Болит колено после ожога
Ноцигенные механизмы при ожогах. Пусковым механизмом и источником боли у обожженных является поврежденная, обильно снабженная нервными рецепторами кожа на месте воздействия термического агента. При глубоких ожогах термическое воздействие вызывает дегрануляцию и демиелинизацию перифеических отростков нейронов (спинномозговых ганглиев). Макрофаги вторгаются в дегенерирующий нервный «обрубок», разрушая миелин и остатки осевого цилиндра, но оставляя нетронутой базальную пластинку (что есть валлеровская дегенерация). После повреждения в месте разрушенного нервного волокна размножаются шванновские клетки, вдоль которых начинается рост нервного волокна (если концы поврежденного нервного волокна сопоставлены). Концы нервных волокон, не «нашедшие» свой «конец», утолщаются, образуя неврому, которая может быть источником болей. Термин «фантомная кожа» был предложен в связи с имеющимися наблюдениями, которые указывают на то, что ожоговая боль часто устойчива к опиоидам, как и нейропатическая боль. Регенерации поврежденных нервных волокон может быть причиной боли вследствие появления аномальной эктопической возбудимости нервного волокна из-за необычного распределения натриевых (Na+) каналов и вследствие аномальных реакций на вещества, вызывающие эндогенную боль (в т.ч на цитокины, в частности — фактор некроза опухоли-альфа). Источником боли к тому же является: во-первых, дальнейшая ишемия ткани, окружающей ожог, во-вторых, стимуляция сохраненных болевых рецепторов и нервных волокон в ходе тангенциального или фасциального иссечения струпа и хирургической обработки омертвевших тканей (что вызывает повреждение интактных периферических нервных волокон, т.е. периферических ноцицепторов).
Следует рассматривать и следующий возможный (! вероятный) механизм возникновения (нейропатической) боли при ожогах: местные (дистальные) повреждения нервных волокон стремятся распространиться и на отдаленные (проксимальные) части периферической и структуры центральной нервной системы; например, было отмечено, что повреждение нейронов на периферии вызывает изменения в спинном мозге, что, в свою очередь, может вызывать нейропатическую боль. Свой вклад в появление нейропатической боли при ожоговой травме вносит периферическая потеря крупных (миелинизированных) нервных волокон в ожоговом шраме и пересаженной ткани, что согласуется с теорией воротного контроля. К тому же получены данные, указывающие на то, что безмиелиновые волокна (выделяющие ноцигенную субстанцию Р) имеют большую способность проникать в рубцовую ткань (и иннервировать пересаженную кожу). При этом J FA. Low (2007) отмечает, что безмиелиновые волокна передают информацию, связанную не только с болью, но и с зудом, что может быть одним из объяснений, почему после заживления ожога шрамы продолжают чесаться. В течение долгого времени считалось, что зуд передается по тем же путям, что и боль, но недавние исследования показали, что зуд имеет собственные нервные пути (были выявлены нервные окончания, отвечающие за зуд). Их активность может быть «заблокирована» болью, возникающей в процессе чесания (это также означает, что опиоидные обезболивающие могут «разблокировать» нервные пути и, следовательно, усилить зуд). Чесание, как потребность, возникающая при ощущении зуда, может повреждать «новую» кожу над «ожоговым дефектом» и усиливать местное воспаление и, следовательно, затягивать процесс восстановления кожного покрова. В связи с этим имеется гипотеза о защитной функции боли, которая предохраняет новую кожу от возможного «сдирания» (травматизации) при расчесывании, что, в конечном счете, ускоряет выздоровление.
Факторы, влияющие на выраженность болевых ощущений при ожогах. Castana O. et al (2009) выделяют две категории факторов, влияющих на степень болевых ощущений: внешние факторы (боль зависит от местного лечения ожога, перевязок, постели, положения больного в пространстве, процесса заживления ожога, проведенных хирургических операций) и факторы, связанные с пациентом (боль зависит от самого ожога [глубина, площадь, причина, возраст пациента], общего состояния пациента [сахарный диабет уменьшает боль, неврологические заболевания ее повышают]).
Клиническая феноменология болевого синдрома у обожженных. У обожженных острая боль возникает в начале, при получении травмы, четко локализуется в месте травмы. В последующем она может повторяться при транспортировке, перевязках, операциях и т.д. Стихает она по мере заживления ран и прекращается только после полного восстановления кожного покрова. Хроническая боль у тяжело обожженных поддерживается на всем протяжении лечения повторяющимися вмешательствами и лечебными мероприятиями. В дальнейшем она поддерживается процессами, происходящими как в самих ранах (воспаление, нагноение и др.), так и в органах и системах при осложнениях ожоговой болезни. Следует отметить чувство страха боли перед перевязками (операциями), которое постоянно испытывают обожженные, особенно дети. При обширных ожогах у тяжело обожженных присутствуют оба вида боли. Особенностью хронической боли у обожженных является отсутствие четкой ее локализации, при этом может меняться поведение пострадавшего, могут развиться психо-эмоциональный стресс, депрессия.
Важной особенностью болевого синдрома у обожженных является его различие при глубоких и поверхностных ожогах. При поверхностных ожогах с сохранением сосочкового слоя кожи и глубоких формаций, органоидов кожи: желез, нервных окончаний-рецепторов, болевой синдром выражен сильнее, чем при глубоких, когда погибает воспринимающий боль аппарат кожи. При глубоких и обширных ожогах на первый план выступает нарушение функции жизненно важных органов и систем в связи с падением ОЦК, гипоксией, анемией и нарушением функции ЦНС. Только после коррекции этих нарушений восстанавливается сенсорная часть болевого синдрома. Поэтому если говорить о силе боли, то она изначально сильнее при повер-хностных ожогах, что может являться одним из субъективных дифференциально-диагностических признаков глубины поражения.
Очень важной особенностью болевого синдрома у тяжело обожженных является действие одновременно с болевым раздражителем психологического и эмоционального факторов, когда обожженный оказывается участником неприятных, а иногда и крайне изначально опасных для жизни обстоятельств: травма во время пожара, гибель близких, имущества и т.д. Одно из наиболее тяжелых воздействий оказывают обстоятельства травмы, полученной во время взрыва или пожара в автомобиле, поезде, квартире, в замкнутом пространстве, особенно в угольных шахтах на большой глубине, когда перед пострадавшим сразу возникает вопрос о сохранении жизни.
Gretchen J. Summer et al (2007) выделяют следующие виды боли:
Процедурная боль. Боль при процедурах (первичная механическая гиперальгезия) наиболее сильная и наиболее часто недооценивается медперсоналом. Пациенты описывают боль при процедурах как горение и жжение, это ощущение может уменьшаться, но может сопровождаться скачкообразной острой болью в течение часов после окончания перевязок и физиотерапии. Хирургическая обработка раны, перевязки и прочие манипуляции, затрагивающие уже воспаленную ткань, могут усиливать боль и воспаление в ожоговых ранах. К тому же, некоторые расположения обожженных конечностей (например, ниже уровня сердца) могут усиливать мучительную, пульсирующую боль, вызванную, как считается, давлением, связанным с расширением вен в воспаленной отечной ткани. Эти наблюдения, впрочем, основаны на клиническом опыте и требуют изучения. Часто этот вид боли вызывает сильную тревожность и дистресс.
Фоновая боль. Обожженные с высокой тревожностью также чаще сообщают о фоновой боли. Как и при боли при процедурах, фоновая боль после ожога может быть разной интенсивности. Ее характеризует длительность, относительное постоянство и интенсивность — от невысокой до средней. Фоновая боль обычно описывается как продолжительная жгучая или пульсирующая боль, которая присутствует даже когда пациент относительно неподвижен.
«Прорывная» боль. Ожоговые больные испытывают временное усиление болей, зачастую связанное с движением, которое называют «прорывной болью». Ожоговые больные отмечают также спонтанное появление «прорывной боли», которое может быть связано как с изменением механизмов боли с течением времени, так и с некорректной дозировкой, когда содержание анальгетика в организме опускается ниже уровня, необходимого для обезболивания. Пациенты этот вид боли часто описывают как жалящий, колющий, стреляющий и стучащий. К «прорывной» боли можно отнести и боль, связанную с первичной механической гиперальгезией (несмотря на то, что ее относят к процедурной боли). Механическая гипральгезия этой природы особенно выражена после долгих периодов неподвижности у пациентов с ожогами в области суставов иили конечностей.
подробнее в статье «Феномен боли. Боль при ожоговой болезни. Возможные пути изучения и коррекции боли при ожогах» Лафи С.Г. (доцент кафедры ПТиОП, Омский государственный технический университет), Лафи Н.М. (студент лечебного факультета, Омская государственная медицинская академия), 2013 [читать]
читайте также пост: Прорывная боль (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Лечение боли (фармакология, хирургические методы). Если говорить конкретно, то при ноцицептивных (соматических) болях при ограниченных глубоких и поверхностных ожогах самым лучшим обезболивающим средством является ликвидация ран — источника болей на фоне аналгетиков. По данным International association for the study of pain (2010) для лечения боли (не только ожоговой) используются лекарственные препараты различных классов, в том числе анальгетики и НПВС (воздействуют на ноцицептивный компонент болевого синдрома), противосудорожные препараты – антиконвульсанты (воздействуют на нейропатический компонент болевого синдрома), антидепрессанты (воздействуют на нейропатический и психогенный компоненты болевого синдрома), опиоиды (воздействуют на все компоненты болевого синдрома). [!] У тяжело обожженных анальгетики и НПВС (обязательно) назначают совместно со средствами психотропного действия (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики). Очень хорошо зарекомендовал себя препарат стадол, который применяется в качестве обезболивающего и седативного средства до и после перевязок в дозе 2 мг до 3 раз в сутки, а также с целью премедикации перед наркозом. Кроме этого, стадол используется в качестве компонента внутривенной анестезии в комбинации с транквилизаторами и нейроплегическими средствами. Стадол является препаратом выбора при обезболивании обожженных, поскольку к нему не развиваются толерантность и лекарственная зависимость при многократном применении.
Часто для облегчения боли используются инъекции, нервные блокады и хирургическое лечение, когда боль не поддается лечению другими методами (иссечение сегмента нерва, перерезание нерва близко к спинному мозгу и др.). Хотя эти методы могут быть эффективными для купирования боли, но при этом пропадает функция нерва. Как острая, так и хроническая боль могут также поддаются контролю с помощью дополнительной терапии: акупунктура, массаж, mind-body therapies (обучение пациентов контролю над своим физиологическим состоянием, чтобы уменьшить боль, страх и т.д.), гипноз, применение музыки и др. При сочетании этих методов с медикаментозной терапией, эффективность и переносимость терапии повышается.
Поскольку одним из основных источников болевого синдрома у обожженных являются перевязки и операции (количество которых прямо пропорционально распространенности ожоговых ран), поэтому их необходимо производить (при обширных поражениях, особенно у детей) только под наркозом. Наиболее часто при этом используется внутривенный путь введения наркотических препаратов и аналгетиков. Наиболее существенен, с точки зрения обезболивания, постнаркозный период после операции или перевязки. Значительно обезболивают проведение перевязок общие гигиенические ванны или душ, с применением специальных приспособлений (ванные с подъемниками, душ-каталка и др.).
Для профилактики болевого синдрома у обожженных, в первую очередь у детей, в некоторых клиниках широко применяют первичное закрытие (пластику) ожоговых ран лиофилизированными ксенотрансплантатами. Эту манипуляцию (операцию) проводят в день госпитализации тяжело обожженных или на следующий день под наркозом. Наиболее эффективна ксенопластика при дермальных обширных ожогах у детей, особенно по-верхностных (II степень) и пограничных (II — III степень), так как при этом не только полностью прекращается болевая импульсация с огромного рецепторного поля, но и прерывается ожоговая болезнь или ее течение значительно облегчается. В том числе у данной группы больных отпадает необходимость проведения частых перевязок, которые к тому же после закрытия ран становятся безболезненными.
Позволяет практически полностью, помимо других механизмов воздействия, ликвидировать болевой синдром, так называемый, метод «влажной камеры» (лечение ран во влажной среде), который является наиболее физиологичным с точки зрения оптимизации течения раневого процесса. В частности, уже много лет известна методика лечения ран, ожогов, трофических язв во влажной среде с использованием синтетических пленочных покрытий. Одним из основных преимуществ применения синтетических пленочных покрытий при лечении обширных ран, по сравнению с повязочным и открытым способом или в сочетании с ними, является абсолютная безболезненность перевязок, так как эти покрытия не прилипают к ране. Следует также отметить применение современных аппаратных технологий при хирургическом лечении ожогов для обезболивания или уменьшения болевого синдрома у обожженных и больных с другими видами ран. В частности, использование ультразвуковой кавитации ран при помощи аппарата «Sanoka». При этом в качестве акустической среды используются новокаин, лидокаин, ультракаин и др. местные анестетики.
источник: статья «Особенности болевого синдрома у обожженных. Профилактика и лечение» Э.Я. Фисталь, А.Г. Анищенко, И.И. Сперанский, Ю.Н. Ааврухин, Д.М. Коротких, С.Г. Хачатрян, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, кафедра комбустиологии, пластической хирургии и урологии ФИО, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Ожоговый центр, г. Донецк, Украина (журнал «Медицина неотложных состояний» № 1(2), 2006) [читать]
Источник
971
971
Ожог колена – травма, которая свойственна для бытовых ожогов. Чаще всего она имеет термический или химический характер, который является последствием неосторожного обращения с кипятком или неправильного и непрофессионального использования химикатов. Степень тяжести ожога колена зависит от многих факторов: концентрации химикатов, затрагиваемой площади, действия агрессора и индивидуальных особенностей пациента.
Алекс Дим
13-09-2017, 13:05
Симптоматика и степени ожога колена
Первые симптомы проявляются наличием острой боли и покраснением дермы. Пациент находится практически в шоковом состоянии, ощущается ограничение подвижности в колене. В зависимости от степени тяжести отмечается припухлости и отечность зоны колена, появляется некроз тканей, образуются волдыри и пузыри с жидкостным содержимым.
В зависимости от степени тяжести ожоги колена подразделяются на 4 степени:
- 1 степень
Отмечаются нарушения поверхностного слоя дермы. Больной ощущает боль ноющего характера. На ноге появляется небольшая отечность и покраснения. Как правило, лечение проводится самостоятельно и через несколько дней ожог заживает. - 2 степень
Характеризуется образованием на колене пузырчатой пленки, доставляющей острую боль. Длительность лечения составляет 2 недели. В этот период важно не допустить инфицирования. - 3 степень
Отмечается поражение дермы и близких к ней тканей. Появление струпа и некроза свидетельствует о тяжелой форме ожога колена.
- 4 степень
Происходит поражение мышц и костей, отмечается обугливание и струп. Как правило, эта степень ожога приводит к летальному исходу.
Когда требуется врач?
Посещение врача обязательно со 2 степени ожога, когда возможно инфицирование. На 3 и 4 – пациент нуждается в серьезном стационарном лечении.
Можно ли полностью избавиться от зуда из-за нервов?
Грибковый пеленочный дерматит: причины возникновения и способы воздействия на него
Трещины кожи на пятках ног, как избежать?
Стоп старению кожи лица
Пугающая красная сыпь на руках и животе
Симптомы ожогов носа
Как лечить опрелости у мальчиков?
Ожог третьей степени: первая помощь пострадавшему
Грибковая инфекция кожи: причины и способы борьбы с ней
Из-за чего происходит щипание кожи головы?
Покраснение и зуд — с ума сведут!
Симптомы проявления аллергической крапивницы у детей
Статьи/Новости
Главные
Последние
Источник
Автор проекта:
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Подробнее
Редактор страницы:
Семенистый Максим Николаевич
Ведущие специалисты в области хирургии ожогов.
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Подробнее
Минасян Роберт Михайлович
Минасян Роберт Михайлович Хирург высшей квалификационной категории
Подробнее
Черкасов Михаил Федорович
Черкасов Михаил Федорович, Заслуженный врач России, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ, г. Ростов-на-Дону.
Подробнее
Послеожоговые контрактуры коленного сустава обычно бывают сгибательными, и лишь в редких случаях при неполном восстановлении утраченного кожного покрова на передней поверхности возникают разгибательные контрактуры.
Сгибательные контрактуры в основном носят дермато- генный характер. Рубцы, образовавшиеся при неадекватном лечении глубоких ожогов в области коленных суставов, вызывают ограничение движений. Уменьшение разгибания сустава до угла 140—150° относится к контрактурам II степени, более значительное развитие рубцов может ограничить разгибание в коленном суставе до угла 80—90°, что расценивается уже как контрактура III степени, при IV степени бедро и голень срастаются между собой в параллельных плоскостях и нога становится неопороспособной (рис. 150).
При тяжелых сгибательных контрактурах рубцовое перерождение претерпевают не только кожа, но и глубжеле- жащие ткани, окружающие сустав. Подвергается ретракции широкая фасция бедра, укорачиваются сухожилия сгибателей и связочный аппарат коленного сустава, сморщивается задний отдел суставной сумки.
В связи с тем что большинство мышц на задней поверхности бедра и голени (сгибатели) относятся к мышцам двусуставным, вовлечение их в рубцовый процесс ведет к нарушению функции не только одного коленного сустава, но и голеностопного. Нередко образуются типичные для ожогов нижних конечностей контрактуры с вовлечением в патологический процесс всех трех крупных суставов ноги. При выраженной сгибательной контрактуре коленного сустава нога укорачивается, что компенсируется подошвенным сгибанием стопы и сгибательной контрактурой «положения» тазобедренного сустава.
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
150.
Виды контрактур коленного сустава.
а — контрактура II степени; б — контрактура III степени; в — контрактура IV степени.
При тяжелых длительное время существующих контрактурах коленного сустава может постепенно возникнуть подвывих, S-образное искривление и отклонение голени кнаружи за счет тяги укорачивающихся сухожилий. Деструктивные изменения в костях сустава встречаются редко.
Лечение сгибательных контрактур осуществляют путем рассечения кожных рубцов с одномоментным удалением изъязвившихся участков. Если после этого выпрямить ногу не удается, то приходится рассекать или удлинять сгибатели бедра. Сухожилия двуглавой мышцы бедра рассекают во фронтальной плоскости в подколенной ямке. Эта мани-
Устранение тяжелых рубцовых контрактур обоих коленных суставов путем использования местных тканей и свободной аутодермопластики.
Устранение тяжелых сгибательных контрактур III—IV степени невозможно без рассечения широкой фасции бедра что следует делать и при менее выраженной контрактуре5 при сгибании до 135-140°.
Фасцию рассекают в косом направлений открытым спо- со ом (рубцы рассекают по наружной поверхности нижней трети бедра), но можно рассечь фасцию и закрытым способом, подкожно.
Образовавшиеся после рассечения рубцов раны в большинстве случаев закрывают с помощью свободной пересадки кожных лоскутов, толщиной 0,4—0,5 мм. Необходимость использования полнослойного кожного трансплантата возникает в редких случаях, когда обнажен укороченный сосудисто-нервный пучок. При возможности следует использовать местные ткани, перемещая их в виде треугольных или П-образных лоскутов на важные участки раны (рис. 151). В послеоперационном периоде коленный сустав фиксируют гипсовой лонгетой на 2—3 нед, после чего еще в течение 2 нед назначают съемную иммобилизацию с одновременным применением ЛФК и тепловых процедур.
При укорочении сосудисто-нервного пучка форсировать редрессацию нельзя, так как это может вызвать его повреждение, а также длительно протекающие невриты. В таких случаях следует проводить этапную редрессацию или наложить дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна после рассечения рубцов и устранения дерматогенно-сухо- жильной ретракции.
Дистракционный метод может быть также с успехом применен для устранения непреодолимой артрогенной контрактуры. При неустранимых артрогенных контрактурах коленного сустава с углом разгибания 130° показана надмы- щелковая остеотомия с установлением голени соответственно оси бедра.
Источник
