Дифференциальная диагностика болей коленного сустава
Дифференциальная диагностика повреждений и заболеваний коленного сустава к. м. н. доцент Щепкина Е. А. 2012 г.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА • Повреждения менисков • Повреждения коллатеральных связок • Повреждения крестообразных связок • Повреждения разгибательного аппарата голени (переломы надколенника, разрывы собственной связки надколенника и четырехглавой мышцы) • Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей • Хондральные переломы
СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ • Симптомы Байкова, Гориневской и др. • Симптом блокады коленного сустава • Симптом щелчка, хруст при движениях • Симптом лестницы • Атрофия четырехглавой мышцы бедра • Симптом Перельмана (симптом «калоши» ) • Боль при ротации, приведении и отведении • Симптом Турнера (гипостезия в проекции внутреннего мыщелка большеберцовой кости) • Компрессионно-дистракционный тест Aplay
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ДРУГИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ • Повреждения передней крестообразной связки • Хондральные переломы и хондромаляция • Свободные внутрисуставные тела (суставные «мыши» ) • Болезнь Гоффа • Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) • Деформирующий артроз с преимущественным поражением внутренних отделов сустава • Хондроматоз
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ТЕЛ • Инородные тела • Хондральные переломы • Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) • Деформирующий артроз • Хондроматоз • Образование сгустков при гемартрозе • Отрывы фрагментов жирового тела • Отрывы фрагментов менисков • Краевые переломы
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИ- СУСТАВНЫХ ТЕЛ Отрыв фрагмента межмыщелкового возвышения
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИ- СУСТАВНЫХ ТЕЛ Болезнь Кенига
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ТЕЛ Хондроматоз
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ТЕЛ Хондроматоз
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • Рентгенография в 2 -х или 3 -х проекциях • Пневмоартрография • УЗИ • МРТ или КТ • Артроскопия (возможно расширение от диагностической до лечебной – резекция менисков или поврежденного хряща, резекция культи крестообразной связки или пластика связок под контролем артроскопии, удаление внутрисуставных тел, туннелизация при начальных стадиях болезни Кенига, при дефектах хряща)
Болезнь Осгуд-Шлаттера
Болезнь Осгуд-Шлаттера
Болезнь Осгуд-Шлаттера Фаза остеонекроза
Болезнь Осгуд-Шлаттера Фаза фрагментации
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – свободный Репаративная фаза фрагмент в связке надколенника
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – костно-хрящевое образование под связкой надколенника Оперативное лечение
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – костно-хрящевое образование под связкой Исход заболевания – свободный надколенника фрагмент в связке надколенника
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – свободный фрагмент в связке надколенника и киста
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – свободный фрагмент в связке надколенника и киста
Болезнь Синдинга, Ларсена и Иогансена
Болезнь Синдинга, Ларсена и Иогансена необходимо дифференцировать с patella bipartita, patella tripartita
Болезнь Кенига
Болезнь Кенига
Болезнь Кенига Свободное внутрисуставное тело – «суставная мышь» В 15% поражается наружный мыщелок бедренной кости
Болезнь Кенига – тактика лечения • Начальная стадия до образования свободного тела – туннелизация, разгрузка сустава • При образовании суставного тела – удаление, обработка ниши, туннелизация • При значительном дефекте мозаичная хондропластика
Хондроматоз
Болезнь Пеллигрини-Штида
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Напря- женная киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МРТ коленного сустава Киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Мениски- норма
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Мениски повреждение
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МРТ коленного сустава повреждение мениска
АРТРОСКОПИЯ Дегенеративно-дистрофические изменения во внутреннем отделе правого коленного сустава с лоскутным разрывом мениска наружный отдел внутренний отдел
АРТРОСКОПИЯ Повреждения менисков отрыв мениска разрыв переднего рога
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Хондромаляция
АРТРОСКОПИЯ Повреждения суставного хряща хондральный перелом дефект хряща
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МРТ коленного сустава норма повреждение ПКС
АРТРОСКОПИЯ Повреждения передней крестообразной связки
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ I СТАДИИ Клинические признаки: • Боль при значительных нагрузках • Функциональные ограничения движений на фоне боли Рентгенологические признаки: • Незначительное сужение суставной щели • Легкий субхондральный склероз
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ II СТАДИИ Клинические признаки: • Боль при нагрузках и «стартовая» • Обратимые контрактуры (миогенные) Рентгенологические признаки: • Сужение суставной щели в 2 -3 раза > нормы • Выраженный субхондральный склероз • Костно-хрящевые разрастания по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок • Единичные кисты в эпифизах • Начальная деформация суставных поверхностей
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ III СТАДИИ Клинические признаки: • Боли постоянного характера • Необратимые контрактуры (артрогенные) • Деформация и укорочение конечности • Хромота, необходимость использования дополнительных средств опоры Рентгенологические признаки: • Суставная щель резко сужена и неравномерна • Значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей, с участками субхондрального некроза и локального остеопороза, кистозная перестройка эпифизов • Обширные костно-хрящевые разрастания и свободные внутрисуставные тела
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА • Разгрузка конечности • НПВП, анальгетики • Местные анестетики (блокады, ф/форез, э/форез) • Хондропротекторы • Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, актовегин), дезагреганты • Витамины группы В • Физиотепария (ф/форез, магнитная и магнито-лазерная терапия, э/форез, азокерит, парафин) • Массаж и гидромассаж • ЛФК в зале и бассейне • Сухое и подводное вытяжение • Санаторно-курортное лечение
Местное применение стероидных препаратов – симптоматическое лечение • Снижает эффективность применяемых в последствии НПВП • Риск инфекционных осложнений • Способствует прогрессированию дегенеративно -дистрофических процессов
Местное применение стероидных препаратов — правила • Покой, снижение нагрузок за 6 недель до инъекции • Перитендинозная ткань • До 3 -х инъекций • Покой 2 -6 недель • Избегать механических нагрузок (тренировка, экипировка)
Местное применение стероидных препаратов — ошибки • Острая травма • Внутрисухожильная инъекция • Инфекция • Частые внутрисуставные инъекции • Инъекции непосредственно перед соревнованиями
Базовая терапия остеоартроза: нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы патогенетическое лечение
Схема агрекана суставного хряща ГК Гиалиновый хрящ состоит из специализированных клеток – хондроцитов и внеклеточного СБ матрикса Матрикс представлен в основном КС ХС коллагеном II типа (> 90%) и протеогликанами центрально расположена КОЛЛАГЕН – образует сеть из молекула гиалуроновой кислоты, к волокон, что формирует которой нековалентно определенную структуру хрящевой присоединены и стабилизиро- ткани ваны особым протеином ПРОТЕОГЛИКАНЫ (ПГ) – это мономеры протеогликанов (их гликопротеины, содержащие ГАГ преимущественно состоят из одну или несколько гликозоамино- кератан-сульфата и хондроитин- гликановых цепей (ГАГ). Они образуют сульфата) крупные супрамолекулярные скопления (аггреканы)
ГАГ подразделяют на 5 типов: • Хондроитин сульфат • Дерматан сульфат • Кератан сульфат • Гепарин ГАГ, ПГ и коллаген синтезируются хондроцитами
Роль гиалуроновой кислоты • Служит осью для агрегатов протеогликанов, которые наряду с коллагеном являются главными компонентами основного вещества хряща • В высоких концентрациях усиливает синтез протеогликанов и тормозит активность МП • В синовиальной жидкости выполняет роль любриканта • При достаточно высокой концентрации в суставной полости способна уменьшать проявления вторичного синовита за счет адсорбции на своих крупных молекулах ряда медиаторов воспаления
Хондропротекторы • Глюкозамина сульфат (Дона, Стопартроз) • Хондроитин сульфат (Структум, Структувит) • Глюкозамина сульфат + Хондроитин сульфат (Терафлекс, Артра, Кондро, Хондро) • Неомыляемые соединения авокадо и сои (пиаскледин) • Хондроитин-сульфат+пептиды (румалон, артепарон) • Экстракты животного происхождения (Цель Т) • Гиалуроновая кислота ( так называемые протезы синовиальной жидкости — ферматрон, синокрон, нолтрекс) • Многокомпонентные препараты (алфлутоп): гиалуроновая кислота, хондроитин– 6 -сульфат, хондроитин-4 -сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, пептиды, аминокислоты, микроэлементы.
Хондропротекторы
ü при полиостеоартрозе: глубоко в/м по 10 мг (1 мл) Курс лечения — 20 инъекций ü При преимущественном поражении крупных суставов в/суставно по 1 — 2 мл. с интервалом в 3 -4 дня 5 -6 инъекций. Далее лечение продолжается в/м инъекциями в количестве – 20. Возможно параллельное назначение в/суставных и в/м инъекций ü При остеохондрозе: по 1 мл с каждой стороны ПДС, в/м паравертебрально 5 -6 введений на курс с интервалом в 3 -4 дня. Возможно сочетанное применение в/м и паравертебральных инъекций. Рекомендуется повторять курсы лечения 2 раза в год. ü Максимальная доза одномоментного введения 4 мл.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА корригирующая остеотомия
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА результат корригирующей остеотомии
Посттравматическая деформация проксимального отдела костей голени, укорочение 3 см, деформирующий артроз коленного сустава II ст. Пациентка И. , 66 лет
ОДНОМЫЩЕЛКОВОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Источник
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ
Симметричный артрит коленных, тазобедренных и дистальных межфаланговых суставов. Стойкая деформация суставов в связи с костными изменениями. Узелки Гебердена, Бушара. Крепитация в суставах при движении. Относительно незначительное ограничение подвижности в суставах (кроме тазобедренных).
Боль возникает при нагрузке на сустав, больше к вечеру, тупого характера, затихает в покое и ночью. По мере прогрессирования появляется боль при стоянии, которая усиливается при подъеме и особенно при спуске по лестнице. «Стартовая» боль, «блокадная» боль.
В анамнезе — механическая перегрузка или травма, воспалительные или метаболические заболевания суставов.
Рентгенологически: сужение суставной щели, остеосклероз суставных поверхностей и остеофитоз.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Стойкий полиартрит. Симметричное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых (особенно ІІ и ІІІ пальцев) и плюснефаланговых суставов. Постепенное прогрессирование с поражением новых суставов. Ульнарная девиация, «паукообразная кисть», деформация пальцев по типу «лебединая шея», «пуговичная петля», «бутоньерка».
Подробнее…
Отсутствие костных деформаций. Подкожные безболезненные узелки в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностей суставов или периартикулярно. Утренняя скованность. Эписклерит, склерит.
В сыворотке крови в высоких титрах ревматоидный фактор, CCP-антитела, антикератиновые антитела, антиперинуклеарный фактор; протеинемия с гипергаммаглобулинемией, повышение СОЭ.
Рентгенологически: околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, узуры.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ
Подробнее…
Часто в молодом возрасте. Острое начало с лихорадкой. Сильная боль в крупных, чаще всего коленных и голеностопных суставах (симметрично), в более поздних стадиях поражаются лучезапястные и локтевые суставы с «летучим» характером боли.
Быстрый купирующий эффект при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Отсутствие остаточных суставных явлений. Кольцевидная эритема. Ревматические узелки. Поражение сердечных клапанов, миокардит, серозиты, хорея.
Повышение титров АСЛ-О или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина, ангина, фарингит.
ПОДАГРА
Подробнее…
Острое начало, обычно в ночное время или утренние часы, с односторонним поражением мелких суставов стопы (как правило — І плюснефалангового). Провоцирует прием жирной пищи, алкоголя, травма, переохлаждение. Сильная боль, лихорадка, припухлость и выраженная гиперемия в области сустава. Завершается спонтанным выздоровлением с полным восстановлением функции сустава. Со временем переходит в хроническую форму. Тофусы (безболезненные, в области локтевых суставов, ушных раковин, пальцев кистей). Мочекаменная болезнь.
В крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, С-реактивный белок во время приступа, гиперурикемия, в синовиальной жидкости — ураты и лейкоциты.
Рентгенологически: деструктивный артроз, симптом «пробойника».
ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Подробнее…
Псориатические бляшки. Напёрстковидная ониходистрофия и подногтевой гиперкератоз. Псориаз у родственников. Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Одновременное поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов одного пальца («палец-сосиска»). Раннее поражение большого пальца стопы. Талалгия.
Ревматоидный фактор — отсутствует. Определяется антиген HLA А27.
Рентгенологически: остеолиз с разноосевым смещением костей, околосуставный остеопороз отсутствует, паравертебральные оссификации.
АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)
Подробнее…
Боль в поясничном сегменте позвоночника, грудной клетке, тугоподвижность более 3 мес., рефрактерная к лечению покоем. Ирит и его осложнения. «Поза просителя» или доскообразная форма спины. Атрофия прямых мышц спины.
Повышение СОЭ, С-реактивный белок. Наличие антигена HLA B27.
Рентгенологически: двусторонний сакроилеит, синдесмофитоз. Симптом «бамбуковой палки». Передний спондилит. Анкилоз крестцово-подвздошных и межпозвонковых сочленений.
РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ (СИНДРОМ РЕЙТЕРА)
Заболевают в основном молодые мужчины. Развивается в течение от 1–3 дней до 8 нед. после перенесенной острой урогенитальной инфекции (уретропростатит, цистит) или диареи в дебюте. Начало острое.
Множественное асимметричное поражение суставов нижних конечностей с их «лестничным» вовлечением снизу вверх до крестцово-подвздошных сочленений включительно. Конъюнктивит, реже иридоциклит, увеит, ретинит, ретробульбарный неврит. Циринарный баланит. Поверхностные эрозии языка. Кератодермия подошв, ладоней. Безболезненное увеличение лимфатических узлов, особенно паховых. Длительный субфебрилитет.
Лабораторное подтверждение хламидийной инфекции или энтеробактерий.
ИНФЕКЦИОННЫЙ АРТРИТ
Подробнее…
Развивается на пике инфекционно-воспалительного заболевания. Проходит остро, обычно не прогрессирует и не приводит к деформации. Поражается чаще один сустав. Возможны рецидивы, в редких случаях приобретает хроническое течение.
При вирусной этиологии — полиартрит, мигрирующая боль, возможна экзантема, в ряде случаев предшествующая артриту, в крови высокие титры противовирусных антител.
При бактериальной природе — высокая лихорадка, регионарный лимфаденит, повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
ГОНАРТРОЗ и сходные с ним клинические состояния
Гонартроз (деформирующий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративный артрит или гипертрофический артрит) – полиэтиологическое дегенеративно–дистрофическое заболевание, характеризующееся поражением суставного хряща…
Подробнее…
Подагрический артрит
Подагрический артрит — это заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором соли мочевой кислоты (ураты), откладываются в суставах. Это весьма неприятная, но, к счастью, легко поддающаяся лечению болезнь…
Подробнее…
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
Суставной синдром — сложный симптомокомплекс, представляющий собой клиническое проявление дисфункциональных расстройств опорно-двигательного аппарата. Это причина частого посещения людьми лечебно-профилактических учреждений. Именно артралгия заставляет человека обратиться к врачу. Синдром распространен преимущественно среди женщин в возрасте 30-50 лет, занимающихся тяжелой трудовой деятельностью или непосильной физической активностью.
Причины патологии весьма разнообразны. К ним относятся инфекционные процессы и дистрофические изменения в суставах, приводящие к ослаблению и утрате функций органа, а также аутоиммунное поражение соединительнотканных волокон. Суставной синдром – признак воспаления непосредственно самого сустава или системного поражения всего организма. Недуг может протекать в острой, подострой, затяжной или хронической форме. Патогенез синдрома основан на воспалительно-дистрофических процессах в суставах, связках, околосвязочном аппарате, мышцах, кожном покрове, нервно-сосудистых пучках, костях.
пример поражения сустава при артрите
У больных возникает суставная боль – артралгия, скованность движений по утрам, деформация воспаленного сочленения, неправильное или непривычное его положение. В отдельных случаях изменяется цвет кожи над зоной поражения, она становится красной, отечной и горячей на ощупь. Возможно заклинивание сустава, появление узелков под кожей и других нарушений. Болевой синдром, местные признаки воспаления, суставная дисфункция и деформация имеют различную степень выраженности и наблюдаются в разнообразных сочетаниях. Постоянная и интенсивная суставная боль заставляет забыть о полноценной жизни и часто приводит к развитию хронической депрессии.
Специалисты в ходе осмотра больного оценивают характер суставного синдрома, определяют количество поврежденных суставов, тяжесть и стадию патологии. Для диагностики недуга большое значение имеют внесуставные проявления. Согласно статистическим данным, суставной синдром диагностируется у каждого пятого больного, обратившегося за медицинской помощью к врачу общей практики. После установления причины поражения суставов и верификации нозологического диагноза переходят к лечению синдрома. Общетерапевтические меропр
