Дифференциальная диагностика болей в животе у детей

Более трети детей имеют в анамнезе жалобы на боли в животе, продолжительностью две и более недели. Диагностический подход к детям с хроническими болями в животе в значительной мере опирается на данные анамнеза, предоставляемые родителями и самим ребенком, а также на поэтапном использовании лабораторных и инструментальных методов исследования.
Если анамнез и данные объективного обследования пациента свидетельствуют о функциональном характере болей, запорах или язвенной болезни желудка и ДПК, ответ пациента на эмпирическую терапию имеет большее значение, чем несколько «исключающих» исследований.


Ведение дневника симптомов позволяет ребенку принимать активное участие в диагностическом процессе. Эмпирическая терапия запоров, язвенной болезни и воспалительных заболеваний кишечника включает в себя диетическую коррекцию, фармакологическое вмешательство, а также поведенческую и психологическую коррекцию.

Анамнез

Расположение боли – специфический признак. Ребенок может указывать местоположение боли пальцем или всей рукой.

По наблюдениям: «Чем дальше от пупка ребенок показывает боль, тем выше вероятность органического заболевания». Дети могут оценить интенсивность боли по шкале от 1 до 5 или от 1 до 10 баллов, а для детей младшего возраста – можно использовать шкалу смайликов, от улыбки до самого хмурого и плачущего смайлика.

Поскольку малые дети не могут понять такие характеристики боли, как «жгучая», «острая» или «тупая», лучше строить фразы – ориентируясь на уровень понимания, доступный ребенку.

Некоторые примеры таких вопросов: «Больно, как иголочка колет, или как бабочки хлопают в животе? Боль мешает кушать? Боль уменьшается, когда ты ложишься на живот?»

Ночные боли или боли при пробуждении – скорее указывают на язвенную этиологию, в то время как боль в вечерние часы, или боль во время приема пищи – чаще указывает на запор. Дети часто отрицают наличие изжоги, но есть и другие симптомы, специфичные для язвенной болезни, такие как ранее насыщение, тошнота и специфические осложнения гастроэзофагеальных рефлюксов. Ведение дневника, в котором указывается пища, симптомы и связанные с ними нарушения функций, за период в три-семь дней является весьма ценным, поскольку он может указывать на потенциальные причины симптомов, такие как потребление лактозы или задержка нормальной дефекации.

Дневник также должен включать в себя любые изменения режима со стороны ребенка или его родителей.

Системные отклонения – затрагивают функции, которые могут быть связаны с болями в животе, такие как: документально зафиксированная потеря веса, замедление прибавок роста, повышение температуры, боли в суставах и кожная сыпь. Наличие одного или нескольких из этих признаков указывает на воспалительные и инфекционные заболевания. Респираторные осложнения желудочно-пищеводного рефлюкса, в том числе: хронический кашель, реактивные заболевания дыхательных путей, хронический ларингит — могут быть более заметными, чем изжога или отрыжка. Тщательный анализ последних использованных лекарственных препаратов может указать – реагирует ли боль на эмпирическую терапию; например, антибиотики могут провоцировать рост негативной кишечной флоры, а терапия трициклическими антидепрессантами может вызвать запор.

Семейный анамнез язвенной болезни или воспалительных заболеваний кишечника, панкреатита, желчнокаменной болезни или брюшной мигрени – также может быть полезен. Влияние боли на повседневную деятельность ребенка оценивается с помощью вопросов о посещаемости школы, спортивных секциях и взаимоотношениях со сверстниками. При беседе с подростками желательно несколько минут беседы провести без родителей, для того, чтобы получить честные ответы на вопросы о половой активности, психологических страхах и сбоях в образе жизни, вызванных вмешательством родителей.

Физикальное обследование

Из-за связи с болями в животе: особенности питания, прибавки роста и веса, артериальное давление, индекс массы тела, степень недостаточности питания или ожирения – должны четко фиксироваться. Максимальное внимание следует сосредоточить на обследовании живота. Если выявлено вздутие, нужно измерить и записать размер обхвата живота на уровне пупка. Нужно перкуторно определить размеры печени и селезенки, а также проверить поясничные симптомы. Изучение болезненности должно быть проведено при поверхностной и глубокой пальпации, с внимательным изучением иррадиации боли.

Абдоминальные и ректальные исследования определят наличие запора, воспалительных заболеваний толстого кишечника, болезни Крона, опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства (таких как нейробластомы, опухоль Вильмса) а также наличие пупочной грыжи или грыжи передней брюшной стенки. Фекалии должны быть обследованы на скрытую кровь. Гинекологический осмотр позволит исключить такие проблемы, как эндометриоз, внематочную беременность, а также кисту или перекрут яичника.

Лабораторные исследования

К рутинным лабораторным обследованиям при ХАБЖ у детей относится развернутый анализ крови. Количество тромбоцитов часто бывает повышенным при воспалительных заболеваниях. Общий анализ мочи и посев мочи на стерильность — также рекомендованы всем больным. Для анализа кала на скрытую кровь используют образец, полученный в ходе ректального исследования.

Дополнительные лабораторные исследования назначаются на основании анамнеза заболевания и физикального обследования. Эти исследования включают: бактериологический анализ кала, исследование фекалий на паразитов или антигены лямблий; биохимический анализ крови, а также серологические исследования на Helicobacter Pylori и амебиаз. Дыхательные тесты на переносимость лактозы и фруктозы – показаны, если эмпирическая диетотерапия не дает однозначных результатов.

Визуализирующие исследования

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза – обычно выполняется в первую очередь, чтобы исключить внекишечное происхождение боли. Локальных УЗ-исследований (только желчные пути или только почки) — следует избегать. Тазовое УЗИ показано из-за того, что является весьма чувствительным к обнаружению свободной жидкости, частых забрюшинных заболеваний, визуализации подвздошной кишки, лимфаденопатии, болезни Крона, а также абсцесса из свищей, или дивертикула Меккеля.

Если УЗИ не показывает никаких отклонений, то разумно предполагать: либо хроническую язвенную болезнь желудка, либо синдром раздраженной кишки. Если обследовать только верхние отделы желудочно-кишечного тракта – можно пропустить слишком много заболеваний. Рентгенографию брюшной полости после клизмы с барием – необходимо провести при подозрении на инвагинацию или хроническую кишечную непроходимость. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастированием — позволяет оценить экстракишечное массивное поражение, абсцесс или забрюшинное новообразование.

Верхняя эндоскопия редко бывает обоснована в качестве первой линии диагностики. Биопсия пищевода, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки — может быть показана даже при отсутствии макроскопических признаков болезни, с целью выявить микроскопические диагностические признаки эозинофильного гастрита, рефлюкс-эзофагита, хеликобактер пилори, болезни Крона и энтеропатии ворсинок. Колоноскопия может заменить бариевые клизмы, и назначается при диагностике болей с хронической диареей или кровью в стуле.

Эмпирическая терапия

Ответ ребенка на эмпирическое вмешательство — является частью диагностической оценки. Большинство родителей еще до посещения врача пробуют скорректировать хронические жалобы диетотерапией, продаваемыми без рецепта лекарственными препаратами для подавления желудочной кислоты, или слабительных средств. К сожалению, такие попытки самолечения могут включать в себя ограничение учебных занятий, таких как передовые учебные программы или занятия спортом, и этот факт сам по себе может наносить куда больше вреда ребенку, роняя его самооценку и ухудшая самочувствие, нежели сама боль в животе.

Первым шагом в эмпирической терапии ребенка – является обсуждение с родителями дифференциального диагноза и вариантов соответствующих вмешательств. Ведение постоянного дневника симптомов следует использовать для документирования частоты болей, связанных с ней событий и реакций на терапию. Поскольку такие дети обычно имеют неустойчивый частый стул – необходимо ввести дополнительные пищевые волокна, чтобы исключить запоры, как одну из возможных причин боли. Таблетки с пищевыми волокнами могут быть использованы у детей старше 10 лет, а у маленьких детей желательно применять порошки с пищевыми волокнами, которые можно подмешивать в сок, или в домашнее фруктовое мороженое.

Так как чрезмерное потребление углеводов может способствовать ферментной недостаточности и болям в животе, эмпирическое исключение лактозы, а также ограничение потребления фруктового сока — часто бывает необходимо. Эмпирическое назначение спазмолитических препаратов, анксиолитиков или антидепрессантов — не рекомендованы. Назначение антацидов может облегчать симптомы боли у детей с эзофагитом. Если характеристики боли и физикальное обследование указывают на язвенное происхождение боли – эмпирическая терапия H2 гистаминоблокаторами может быть рекомендована до проведения подтверждающих исследований.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.