Этиология болей в животе

Боль в животе — наиболее частый симптом заболеваний органов брюшной полости, иногда — поражения близлежащих органов.

Особое значение этот симптом имеет при острых заболеваниях, требующих оказания больному неотложной помощи.

Патогенез болей в животе

Болевые ощущения в области живота, согласно современным представлениям о физиологии боли, следует рассматривать как результат раздражения рецепторов, представляющих собой свободные окончания цереброспинальных нервов, находящихся в серозной оболочке (париетальная брюшина), мышцах, коже. Считают, что раздражение афферентных нервных окончаний в данном случае обусловлено различными химическими веществами, образующимися на периферии в результате повреждений тканей, нарушения обменных процессов, в частности при ишемии, гистамином, брадикинином и другими биогенными аминами, ацетилхолином, пептидами, продуктами нарушения обмена веществ (молочной, щавелевой кислотами) и др. Боль возникает при раздражении путей, проводящих соответствующие импульсы. Периферические рецепторы и проводящие пути называют болевыми условно, так как само ощущение боли формируется в центральной нервной системе.

Принято считать, что боль при заболеваниях внутренних органов может возникнуть вследствие нарушения кровообращения, спазма гладких мышц, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в органах и тканях. Существует мнение, что и боль, и спазм кишки обусловлены одной общей причиной, например, ишемией кишки, ведущей к накоплению метаболитов (А. М. Бетанели, 1974).

Врач должен учитывать физиологические закономерности возникновения, распространения и восприятия болевых раздражений.

Поскольку ощущение боли формируется в высших отделах центральной нервной системы, то и интенсивность ее зависит от типологических особенностей высшей нервной деятельности человека, эмоционального фона, обстановки, в которой находится больной. При этом ощущение боли в одних случаях может увеличиваться, в других — уменьшаться.

Физиологическая адаптация к боли может быть причиной уменьшения болевых ощущений в том случае, если патологический процесс в пораженном органе (например, воспаление) не только не стабилизируется, но даже прогрессирует.

Исключительное значение имеет правильная интерпретация болевых ощущений, проецирующихся не всегда в месте расположения больного органа, а также учет других феноменов, сопутствующих раздражению болевых и других рецепторов внутренних органов.

Конвергирование в спинном мозге импульсов, исходящих из внутренних органов, с импульсами, направляющимися по нервам кожи, ведет к повышению чувствительности последней, возникновению зон гиперальгезии (зон Захарьина—Геда), что можно определить как висцеросенсорный рефлекс. Аналогичным образом в результате висцеромоторного рефлекса возникает напряжение мышц передней брюшной стенки — мышечная защита, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс наряду с внутренними органами и брюшины.

Изменения в организме, возникающие под влиянием боли и затрагивающие многие системы, этими реакциями не ограничиваются (С. М. Дионесов, 1963).

Необходимо учитывать закон проекции ощущений, согласно которому боль .может ощущаться соответственно локализации начальной рецепторной зоны и в тех случаях, когда имеет место раздражение сенсорного пути в любой его точке.

Большое значение имеет феномен иррадиации возбуждения на соседние дерматомы, наблюдающийся при сильном болевом раздражении,

Н. Д. Стражеско (1951) обращал внимание на то, что закономерности в ощущении боли, в соответствии со строением нервной системы, постоянно нарушаются. Причиной этого, очевидно, является распространение возбуждения из основного очага по нервным связям или внутри цереброспинальных нервных путей. В результате возникает феномен реперкуссии — ощущение боли, участки гиперальгезии в зонах, удаленных от пораженного органа.

Характеристики болей в животе

Боль, особенно в начале заболевания, даже при местном патологическом процессе может носить диффузный характер, распространяясь на весь живот. Это обстоятельство в значительной степени осложняет диагностику заболеваний, лишая врача возможности использовать проецирование болевого ощущения для определения расположения патологического очага в организме больного. Такая особенность висцеральной боли может быть обусловлена иннервацией внутренних органов многосегментного характера, наклонностью к иррадиации возбуждения.

Чтобы правильно оценить боль в животе, определить сущность патологического процесса, назначить правильное лечение больного, необходимо прежде всего правильно собрать анамнез. Имеет значение и физическое исследование больного.

При сборе анамнеза необходимо:

1.Определить место максимального ощущения боли, ее иррадиацию. Целесообразно попросить больного указать рукой на место (область) локализации боли.
2.Выяснить характер боли (тупая, острая, давящая, постоянная, схваткообразная), ее динамику (нарастающая, убывающая и т.д.).
3.Врач, оказывающий неотложную „помощь, должен выяснить обстоятельства, с которыми, по мнению больного, связано возникновение боли (погрешности в диете, резкие движения, физическое перенапряжение, волнение и т. д.).
4.Выяснить влияние на боль перемены положения тела (в частности, вынужденное положение), приема пищи, рвоты, дефекации, зависимость боли от дыхательных движений, кашля и т. д.
5.Выявить расстройства пищеварения (вздутия, рвота, понос), сопутствующие боли в животе, соотношение этих явлений во времени, совпадение с изменением цвета кожи, мочи, кала.
6.Расспросить, бывали ли в прошлом аналогичные болевые приступы и как часто, имеется ли связь с временем года и другими обстоятельствами.

При расспросе нужно учитывать тяжесть состояния больного, щадить его силы, иногда часть сведений можно получить от родственников.

Данные анамнеза дополняются осмотром, физическим исследованием больного. При этом следует обратить особое внимание на следующее.

1.Внешний вид больного — выражение лица, мимику, поведение (скованность или двигательное беспокойство), походка, вынужденное положение, участие живота в дыхании, цвет кожи, слизистых оболочек, состояние зрачков (расширяются в ответ на сильное болевое ощущение, иногда с одной стороны).
2.Зоны кожной гиперальгезии, перкуторной болезненности, болезненности отдельных органов при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга.
3.Изменения в других органах и системах, являющиеся реакцией на боль. Это прежде всего реакция сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в изменении частоты сердечных сокращений, артериального давления, реакция органов дыхания, мочеотделение.

Классификация боли в животе сопряжена со значительными трудностями из-за большого числа заболеваний, при которых наблюдается этот симптом, различных механизмов, лежащих в основе развития боли, разнообразия клинических проявлений.

Наибольшее значение имеют классификации боли в животе, основанные на этиологическом принципе, а также представление о клинических вариантах и семиологической оценке этого симптома.

Такие сведения должны помочь врачу ориентироваться при анализе конкретных случаев заболеваний, сопровождающихся болью в области живота^

На основании имеющихся классификаций абдоминальной боли (К. Не§§Нп, 1965) основные заболевания и патологические состояния, являющиеся причиной возникновения боли в области живота, можно сгруппировать следующим образом.

1. Заболевания (органические, функциональные) органов брюшной полости — желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчных путей, поджелудочной железы, кишок, селезенки.
2.Пищевые токсикоинфекции, интоксикации.
3.Заболевания и воспаления брюшины.
4.Заболевания почек и мочевыводящих путей.
5.Местные расстройства кровообращения в брюшной полости (преимущественно артериального).
6.Заболевания и повреждения брюшной стенки.
7.Некоторые заболевания нервной системы, позвоночного столба (спондилоартроз, табетические кризы).
8. Некоторые болезни системы крови (геморрагический васкулит, тромбофлебитическая спленомегалия).
9. Диффузные заболевания соединительной ткани (узелковый пе-риартериит), ревматизм.
10. Патологические процессы в грудной клетке (пневмония, диафрагмальный плеврит, перикардит, острая коронарная недостаточность).
11. Боль в животе при отдельных, в том числе редко встречающихся заболеваниях, патологических состояниях- (абдоминальная колика при некоторых типах гиперлипопротеидемий, сахарном диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях нервной системы и др.).

Значение отдельных заболеваний и патологических состояний в возникновении боли в животе неодинаково, однако для дифференциальной диагностики необходимо учитывать разнообразие причин абдоминальной боли.

Важной характеристикой боли является ее распространенность, диффузность в одних случаях и более определенная локализация — в других. Нужна, однако, известная осторожность при использовании этой характеристики боли для топической диагностики патологического процесса, так как нередко при поражении отдельных внутренних органов боль в животе носит диффузный характер. Анализ различных вариантов абдоминальной боли в зависимости от характера (диффузный или определенная преимущественная локализация) оправдан с клинической точки зрения. Выделяют вариант диффузной боли в области живота и вариант боли с преимущественной локализацией в определенной области (А. Я. Губергриц, 1968).

Дифференцировать заболевания и патологические состояния, доминирующим проявлением которых является диффузная боль в животе, можно на основании дополнительных симптомов (табл. 10).

Таблица 10. Заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся диффузной болью в области живота

Заболевание, патологическое состояние	Дополнительные симптомы
Острая кишечная непроходимость	Задержка отхождения газов, стула. Рвота, позже каловая
Перитонит	При пальпации живота боль резко усиливается, выражена мышечная защита
Перфорация внутренних органов (чаще всего при язвенной болезни)	Внезапное появление боли, шок. Доскообразный живот
Острый панкреатит	Вначале боль в ограниченной области, затем диффузная, повышение активности амилазы крови, мочи
Разрывы паренхиматозных органов	Наличие факторов повреждающего воздействия. При спонтанных разрывах селезенки отсутствие резкой болезненности при пальпации живота, симптомы внутреннего кровотечения
Свинцовая колика	Боль схваткообразного характера, втянутый живот, несколько облегчает боль надавливание; рвота, запор. Другие признаки интоксикации свинцом
Геморрагический васкулит (абдоминальная форма)	Боль схваткообразного характера, кровавая рвота, иногда кишечное кровотечение. Кожные проявления могут присоединяться позже
Сосудистые заболевания органов брюшной полости	Тошнота, рвота. Приступы боли после приема пищи

Не меньшее диагностическое значение имеет правильная оценка боли с преимущественной локализацией в определенных частях живота. Перечислить все заболевания, которые могут быть причиной появления такой боли, сложно. Поэтому целесообразнее ограничиться указанием на то, с поражением каких органов может быть связана боль в животе той или другой локализации (табл. 11).

Таблица 11. Зависимость преимущественной локализации боли в животе от поражения отдельных органов

Область преи- мущественной локализации боли	Пораженные органы
Область преи- мущественной локализации боли	чаще	реже
Надчревная область	Желудок, печень, желчные пути	Поджелудочная железа, сальник, черве- образный отросток, нижний отдел пищевода, органы грудной клетки (трансференция боли), неврит чревного сплетения
Правое подреберье	Печень, желчные пути	Двенадцатиперстная кишка, необычно расположенный червеобразный отросток, поджелудочная железа, толстая кишка, правая почка, мочеточник, плевра, легкое
Левое подреберье	Селезенка	Поджелудочная железа (хвост), желудок, левая почка, мочеточник, толстая кишка, плевра, легкое
Оба подреберья	Поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка	Плевра, легкие
Правая подвздош- ная	Червеобразный отросток, слепая кишка	Правая почка, мочеточник
Левая подвздошная	Сигмовидная кишка	Левая почка, мочеточник
Околопупочная	Тонкая кишка, поперечная ободочная кишка	Червеобразный отросток (медиальное расположение), поджелудочная железа, желчные пути, мезентериальные железы, сосуды брюшной полости
Паховая и лобковая	Мочевой пузырь, женские половые органы	Прямая кишка

Наибольшая ответственность ложится на врача в случаях острых заболеваний, сопровождающихся болью в животе, угрожающих жизни больного и в большинстве случаев требующих срочного хирургического вмешательства. Эти заболевания объединены под названием «острые хирургические болезни живота» («острый живот»). Бесспорно, такое собирательное понятие не может удовлетворить требованиям современной клинической медицины. Тем более,, что благодаря усовершенствованию методов клинического исследования, повышению квалификации врачей более точной стала диагностика заболеваний. Однако при оказании больным неотложной помощи врачи-терапевты не всегда могут точно поставить диагноз. В этих случаях решающее значение имеет быстрота принятия соответствующего решения, поэтому нельзя терять время на постановку развернутого диагноза (А. Л. Иванов, 1977). Для врача-терапевта диагноз острого хирургического заболевания живота является сигналом тревоги. Необходимо учитывать и то, что, как отмечает С. Г. Вайсбейн (1966), больной, судьба которого в значительной степени зависит от того, насколько быстро ему окажут хирургическую помощь, часто попадает сначала к терапевту.

Большое значение имеет и правильная диагностика других заболеваний, сопровождающихся болью в области живота, при которых хирургическое лечение не показано (пищевые токсикоинфекции, абдоминальная форма инфаркта миокарда, заболевания легких и плевры и др.),

При острой хирургической болезни живота, кроме постоянного симптома — боли в животе, отмечаются и другие клинические проявления заболевания (табл.12).

Таблица 12. Частота болевого синдрома и некоторых других симптомов при острой хирургической болезни живота (Л. М. Бетанели, 1974)

Проявление заболевания	Частота, %
Боль	100
Симптом Щеткина — Блюмберга	76,4
Рвота	62
Гиперлейкоцитоз	59,7
Напряжение мышц передней брюшной стенки	44,8
Лихорадка (температура выше 37 °С)	34

При боли в животе, являющейся достоверным признаком острой хирургической болезни живота, обычно больной может указать день и час начала заболевания! Достоверным признаком в таких случаях является также пальпаторная болезненность (В. А. Восович, 1972).

Не жалуются на боль только больные с глубоким угнетением сознания, резко пониженной реактивностью, например, в случае перфорации кишечной язвы при тяжело протекающем брюшном тифе.

Наиболее частой причиной острой хирургической болезни живота является острый аппендицит, затем — перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость, острый холецистит, ущемление грыжи и другие заболевания.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г

Источник

Боль в животе является одной из самых частых причин обращения за экстренной медицинской помощью и в ряде случаев — одним из симптомов острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и др.), требующих экстренного направления больного в хирургическое отделение.

Этиология.

Основные причины боли, локализуемой пациентами в области живота, следующие:

Заболевания и повреждения органов брюшной полости (желудок, желчный пузырь, кишечник, матка и ее придатки и пр.).
Заболевания и повреждения органов забрюшинного пространства (почка, поджелудочная железа, забрюшинные гематомы при переломах костей таза и травмах почек, расслаивающая аневризма брюшной аорты).
Тромбозы и эмболии сосудов брюшной полости.
Иррадиирующие боли при заболеваниях органов грудной клетки (крупозная пневмония, плеврит, базальные плевропневмонии, инфаркт миокарда, перикардит).
Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (брюшные грыжи, спонтанные и травматические разрывы сосудов передней брюшной стенки с образованием гематом в ее толще, флегмоны брюшной стенки).
Иррадиирующие боли при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга (переломы нижнегрудных и поясничных позвонков, опухоли спинного мозга и кризы при спинной сухотке, пояснично-крестцовые радикулиты и т. д.).

Локализация боли в большинстве случаев указывает на поражение того или иного органа.

Так, боль в правом верхнем отделе живота наблюдается главным образом при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, восходящей толстой кишки, правой почки и правостороннем диафрагмальном плеврите.
Боль в левом верхнем отделе живота характерна для заболеваний желудка, поджелудочной железы, левой половины толстой кишки и левой почки.
Самой частой причиной боли в правой нижней части живота является острый аппендицит. Она может вызываться также поражениями слепой и конечного отдела подвздошной кишки, заболеваниями внутренних половых органов у женщин.
Причины боли в левой нижней части живота обычно бывают заболевания сигмовидной кишки и внутренних половых органов.

Однако в ряде случаев локализация больным боли не совпадает с топографией пораженного органа брюшной полости. Так, большинство больных острым аппендицитом в течение первых часов от начала заболевания отмечают боль не в правой подвздошной области, соответствующей расположению червеобразного отростка, а в эпигастральной области. Иногда диагноз острого аппендицита может быть поставлен именно по характерному перемещению боли из эпигастрия или околопупочной область в нижний правый квадрант живота. При нарушенной внематочной беременности и значительном кровоизлиянии в брюшную полость основной жалобой больных нередко бывает мучительная боль в эпигастрии и обоих подреберьях, отдающая в шею и плечевые суставы. Это обусловлено скоплением в верхнем отделе живота крови, излившейся при разрыве беременной маточной трубы, и раздражением диафрагмальной брюшины.

Иррадиация боли характерна для ряда заболеваний и поражения определенных органов. Так, боль в правом подреберье, исходящая из желчного пузыря и желчных путей, как правило, иррадиирует вверх, в правую половину грудной клетки и правое плечо. Боль в эпигастрии при язве желудка и боль при остром панкреатите отдают в спину и поясницу. Боли в обеих подвздошных областях, обусловленные заболеваниями внутренних половых органов у женщин, обычно имеют характерную иррадиацию вниз с ощущением давления на мочевой пузырь и прямую кишку.

Ряд острых процессов в брюшной полости сопровождается характерной изолированной иррадиацией боли в область плечевого сустава при полном отсутствии каких-либо изменений самого сустава или окружающих его тканей (так называемый френикус-симптом). Эта жалоба иногда выступает на первый план, но даже если сам больной и не заявляет об этом, следует активно расспросить его о подобной иррадиации болей. Плечевой френикус-симптом характерен для тех заболеваний, при которых внезапно происходят излияние в брюшную полость крови или содержимого желудка и раздражение диафрагмальной брюшины. Он нередко сопутствует кровоизлияниям, обусловленным разрывом маточной трубы, печени, селезенки, и чрезвычайно часто встречается при прободении язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика.

Определение характера боли в животе во многом способствует правильной диагностике. Необходимо выяснить, началась ли боль внезапно или нарастала постепенно. Так, внезапно возникшая острая, так называемая кинжальная, боль в животе наблюдается при перфорациях язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Внезапный характер боли в животе свойствен некоторым видам острой кишечной непроходимости (заворот кишки, ущемление ее, узлообразование). Внезапно начинается боль в животе при остром панкреатите, тромбозе сосудов кишечника, разрыве или перекруте кист яичника у женщин. Чрезвычайно характерно внезапное развитие боли для печеночной и почечной колик. Менее остро нарастает болевой синдром при кишечной непроходимости; постепенное нарастание боли свойственно также острым воспалительным заболеваниям (острый аппендицит, холецистит, воспаление придатков матки).

Отчетливая связь боли, локализуемой пациентом в эпигастральной области, с приемом пищи, постепенное усиление боли вскоре после еды или возникновение ее в ночное время, сезонное весенне-осеннее обострение процесса характерны для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительная или постоянная тянущая, давящая боль в эпигастральной области с ощущением распирания желудка у пожилых больных, сочетающаяся с похуданием, позволяют заподозрить новообразование желудка.

Важное диагностическое значение имеет наблюдение за поведением больного и его позой во время приступа острой боли в животе. Больные с обострением язвенной болезни обычно сидят или лежат, скорчившись, с приведенными к животу ногами. Больные с перфорацией язв желудка и двенадцатиперстной кишки обычно стонут или кричат от интенсивной боли, однако сохраняют вынужденное однотипное горизонтальное положение, так как попытка изменить его приводит к резкому усилению боли. Такое же положение характерно для больных с местными или разлитыми перитонитами различной этиологии с той разницей, что самостоятельные (не зависящие от обследования) боли в животе обычно менее интенсивны и больные лежат относительно спокойно.

Для обильных внутрибрюшных кровоизлияний (внематочная беременность, разрывы печени, селезенки) в ряде случаев характерна упорная попытка больных приподнять голову или сесть (так называемый симптом «ваньки-встаньки», обусловленный мучительной болью при дыхании вследствие раздражения диафрагмальной брюшины скопившейся кровью).

Резкое и постоянное беспокойство больных, стоны или крики, беспрерывные попытки к изменению положения тела (горизонтальное положение сменяется ходьбой, сидением) очень часто наблюдаются при печеночной и почечной коликах. Для этих приступов характерны также внезапные развитие и окончание.

Чрезвычайно беспокойно ведут себя и больные в ранней стадии (до развития некроза кишки и перитонита) острой кишечной непроходимости, вызванной сдавлением кишечной петли штрантом, ее заворотом, узлообразованием или инвагинацией. Однако для этих случаев, в отличие от колик, характерны схваткообразность болей и смена их периодами относительного благополучия, обусловленными прекращением перистальтической волны.

В некоторых случаях острая боль в животе является ведущей жалобой больных с острой патологией органов грудной клетки (базальные плевропневмонии, гастралгическая форма инфаркта миокарда и т. д.). Нередко она сопровождается появлением объективных признаков, свойственных острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, и прежде всего ограниченного напряжения мышц брюшной стенки. Резкое растяжение капсулы печени при быстром нарастании правожелудочковой недостаточности может обусловить усиливающуюся на вдохе болезненность при пальпации в правом подреберье и имитировать острый холецистит. Однако постоянное наличие субъективных и объективных признаков поражения органов дыхания и кровообращения (одышка, кашель, кровохарканье, нарушения ритма сердца, наличие хрипов в легких и притупления перкуторного звука над их участками) позволяет обычно .правильно истолковать характер острых болей в животе. Тем не менее истинная природа заболевания в ряде случаев может быть выявлена только при стационарном обследовании больного и применении ряда специальных методов исследования (ЭКГ, рентгеновское исследование органов грудной клетки).

Таким образом, внимательная и всесторонняя оценка боли в животе и наблюдение за пациентом дают значительную информацию. Тщательный расспрос и полноценное объективное обследование больного, жалующегося на острую боль в животе, позволяют решить основную задачу, стоящую перед врачом на догоспитальном этапе, — выявить больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Экстренной госпитализации в хирургический стационар подлежат все больные с подозрением на перитонит, кишечную непроходимость, мезентерлальный тромбоз, острый аппендицит, холецистит, панкреатит, почечную колику. В плановом порядке могут госпитализироваться пациенты с желчно- и мочекаменной болезнью, гастроэнтеритом и др., т. е. при заболеваниях, обусловливающих абдоминальную боль, но без признаков острого живота.

Предполагаемый диагноз

Дискинезия и дисбиоз кишечника
Воспалительные процессы
Кровотечение
Колиты, дивертикулы
Перфорация органов
Внематочная беременность
Панкреонекроз
Обструктивные процессы
Опухолевые заболевания

Дополнительные обследования, необходимые для постановки диагноза

Общий анализ крови, СОЭ
Билирубин, амилаза, липаза
Общий анализ мочи
Кал на скрытую кровь
β-ХГЧ (беременность)
Обзорная рентгенография брюшной полости
УЗИ брюшной полости
Фиброгастроскопия

Ключевые вопросы врача, необходимые для определения возможного диагноза

Характер боли, начало
Локализация, интенсивность
Мочеиспускание, рези, цвет
Стул: жидкий, запоры
Прием медикаментов
Операции в анамнезе
Хронические заболевания в анамнезе

Данные осмотра, необходимые врачу для определения возможного диагноза

Лицо: бледное, гиперемия
Язык: сухой, влажный, налеты
Живот: симметричность,
Равномерное участие в дыхании
Симптомы раздражения брюшины
Симптом Щеткина-Блюмберга
Урчание в животе или «немой»
Ректальное исследование
Гинекологический осмотр

Источник