После замены тазобедренного сустава болит поясница
Как показывают исследования, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава развиваются у 1 % молодых людей и у 2,5 % пожилых пациентов. Несмотря на мизерную вероятность развития негативных последствий, они могут коснуться любого, а особенно тех, кто не соблюдал в строгости программу реабилитации.
Изображение положения эндопротеза в теле человека.
К осложнениям после эндопротезирования тазобедренных суставов приводят неправильный постоперационный уход и режим физической активности после выписки из стационара. Вторая причина это ошибки врача-хирурга. И третья, это неполноценное предоперационное обследование, в результате которого не были вылечены скрытые инфекции(гланды, цистит и т.д.) На успех лечения влияет квалификация медперсонала, где пациент получал высокотехнологичную медицинскую помощь – хирургическое и реабилитационное лечение.
Боль бывает разная, есть «хорошая» — после умеренных физических нагрузок. А есть «плохая», говорящая о проблемах которые нужно срочно диагностировать.
Статистика осложнений в процентах
Операция по установке протеза ТБС является единственным методом, который «ставит» пациента на ноги, избавляет от изнурительных болей и ограниченной трудоспособности, позволяет вернуться к здоровой физической активности. Неприятные патологические ситуации, связанные с имплантацией, возникают нечасто, о чем должен быть проинформирован пациент. Согласно проводимым рандомизированным контролируемым исследованиям, получены следующие данные:
- вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев;
- септический патогенез – в 1,37 %;
- тромбоэмболия – в 0,3 %;
- перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев.
Они развиваются не по вине хирурга, а самого пациента, который не продолжил реабилитацию или не придерживался особенного физического режима уже по окончании восстановления. Ухудшение состояния происходит уже дома, когда нет того внимательного контроля со стороны врачей, что был в клинике.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Ни один специалист-ортопед даже с богатым и безупречным опытом работы, не может на 100 % предугадать, как поведет себя конкретный организм после таких сложных манипуляций на костно-мышечной системе, и дать пациенту полнейшую гарантию, что все пройдет гладко и без эксцессов.
Дифференцирование боли: норма или нет
Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава будут наблюдаться в раннем периоде, ведь организм пережил серьезнейшую ортопедическую операцию. Болезненный синдром в течение первых 2-3 недель является естественной ответной реакцией организма на недавно перенесенную операционную травму, что не считается отклонением.
Пока операционная травма не заживет, мышечные структуры не придут в норму, пока кости вместе с эндопротезом не станут единым кинематическим звеном, человек будет испытывать какое-то время дискомфорт. Поэтому назначают хорошее обезболивающее средство, которое помогает и легче перенести раннюю болезненную симптоматику, и лучше сконцентрироваться на лечебно-реабилитационных занятиях.
Хорошо заживающий шов после операции. Он ровный, бледный и не имеет выделений.
Болевые ощущения должны быть дифференцированы и обследованы: что из них – норма, а что – реальная угроза. Это может сделать оперировавший хирург. Задача пациента – при любых некомфортных признаках оповещать врача-ортопеда.
Главные факторы риска
Хирургическое вмешательство, не исключает осложнения, причем серьезные. Особенно если были допущены ошибки в интра- и/или постоперационный период. Даже малые погрешности в ходе операции или в течение реабилитации увеличивают вероятность неудовлетворительной артропластики ТБС. Существуют еще факторы риска, которые повышают предрасположенность организма к послеоперационным последствиям и нередко становятся их причиной:
- преклонный возраст человека;
- тяжелое сопутствующее заболевание, например, сахарный диабет, артрит ревматоидной этиологии, псориаз, красная волчанка;
- любое предшествующее оперативное вмешательство на «родном» суставе, направленное на лечение дисплазий, переломов бедренной кости, коксартрозных деформаций (остеосинтез, остеотомия и пр.);
- реэндопротезирование, то есть повторная замена ТБС;
- локальные воспаления и гнойные очаги в анамнезе пациента.
Отметим, что после замены тазобедренных суставов осложнениям больше подвержены люди пожилых лет, а особенно те, кому за 60. У пожилых пациентов кроме основного заболевания, имеются сопутствующие патологии, которые могут усложнить течение реабилитации, например, снизить резистентность к инфекции. Имеются сниженный потенциал репаративно-восстановительных функций, слабость мышечно-связочной системы, остеопорозные признаки и лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.
Пожилым людя сложнее восстанавливаться, но и это делается успешно.
Понятие и способы лечения последствий
Симптомы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава для лучшего восприятия будут представлены ниже в таблице. Быстрое обращение к врачу при первых подозрительных признаках поможет избежать прогрессирования нежелательных явлений, а в отдельных ситуациях сохранить имплантат без ревизионной операции. Чем запущеннее станет клиническая картина, тем сложнее она будет поддаваться терапевтической коррекции.
Вывихи и подвывихи эндопротеза
Негативный эксцесс возникает в первый год после протезирования. Это лидирующее по распространенности патологическое состояние, при котором происходит смещение компонента бедра по отношению к вертлужному элементу, вследствие чего наблюдается разобщение головки и чашки эндопротеза. Провокационный фактор – чрезмерные нагрузки, погрешности в подборе модели и установке имплантата (дефекты угла постановки), использование заднего хирургического доступа, травматизм.
Дислокация бедренного компонента на рентгене.
В группу риска входят люди с переломами шейки бедра, дисплазией, нейромышечными патологиями, ожирением, гипермобильностью суставов, синдромом Элерса, пациенты старше 60 лет. Также особо уязвимы к вывиху лица, перенесшие в прошлом хирургию на естественном ТБС. Вывих нуждается в безоперационном вправлении или открытым способом. При своевременном обращении вправить эндопротезную головку удается закрытым способом под наркозом. Если запустить проблему, возможно, врач назначит повторную операцию с целью переустановки эндопротеза.
Парапротезная инфекция
Второе по частоте явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.
Выделения из операционной раны это плохой сигнал.
Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.
Стрелками указаны зоны инфекционного воспаления, именно так они выглядят на рентгене.
Тромбоэмболия (ТЭЛА)
ТЭЛА – критическая закупорка ветвей или главного ствола легочной артерии оторвавшимся тромбом, который образовался после имплантации в глубоких венах нижней конечности из-за низкого кровообращения, ставшего следствием ограниченной подвижности ноги. Виновники тромбоза – отсутствие ранней реабилитации и необходимого медикаментозного лечения, длительное пребывание в обездвиженном состоянии.
С этим осложнением достаточно успешно работают на данном этапе развития медицины.
Перекрытие просвета легких опасно летальным исходом, поэтому больного немедленно госпитализируют в реанимационное отделение, где, учитывая тяжесть тромботического синдрома: введение тромболитиков и препаратов, уменьшающих свертываемость крови, НМС и ИВЛ, эмболэктомию и пр.
Перипротезный перелом
Это – нарушение целостности бедренной кости в зоне ножки при нестабильном и стабильном протезе, возникающее интраоперационно или в любой момент после операции (через несколько дней, месяцев или лет). Переломы чаще происходят по причине сниженной плотности костных тканей, но могут быть следствием некомпетентно произведенной разработки костного канала перед установкой искусственного сочленения, неверно выбранного способа фиксации. Терапия в зависимости от вида и тяжести повреждения заключается в использовании одного из методов остеосинтеза. Ножку, если на то заменяют на более подходящую по конфигурации.
Разрушение импланта происходит очень редко.
Невропатия седалищного нерва
Невропатический синдром – это поражение малоберцового нерва, входящего в структуру большого седалищного нерва, которое может быть спровоцировано удлинением ноги после протезирования, давлением образовавшейся гематомы на нервное образование, реже – интраоперационным повреждением вследствие неосторожных действий хирурга. Восстановление нерва выполняется посредством этиологического лечения оптимальным методом хирургии или при помощи физической реабилитации.
При работе неопытного хирурга есть риск травматизации бедренных нервов.
Симптоматика в таблице
| Синдром | Симптомы |
Вывих (нарушение конгруэнтности) протеза |
|
Локальный инфекционный процесс |
|
Тромбоз и ТЭЛА (тромбоэмболия) |
|
Перипротезный перелом кости |
|
Невропатия малого берцового нерва |
|
Профилактические меры
Осложнения после протезирования тазобедренного сустава гораздо легче предупредить, чем потом заниматься трудоемким и продолжительным лечением, чтобы от них избавиться. Неудовлетворительное развитие ситуации может свести к нулю все старания хирурга. Терапия не всегда дает положительный эффект и ожидаемый результат, поэтому в ведущих клиниках предусмотрена комплексная периоперативная программа профилактики всех существующих последствий.
Инфекции лечатся антибиотиками, что само по себе достаточно вредно для организма.
На предоперационном этапе выполняется диагностика на предмет инфекций в организме, заболеваний внутренних органов, аллергии и пр. При обнаружении воспалительных и инфекционных процессов, хронических болезней в стадии декомпенсации операционные мероприятия не начнутся до тех пор, пока выявленные очаги инфекций не будут вылечены, венозно-сосудистые проблемы не сократят до допустимого уровня, а другие недуги не приведут в состояние стабильной ремиссии.
В настоящее время практически все импланты изготавливаются из гипоаллергенных материалов.
Если имеется предрасположенность к аллергическим реакциям, этот факт исследуется и берется во внимание, так как от него зависит выбор медикаментов, материалов эндопротеза и вида анестезии. На оценке состояния здоровья внутренних органов и систем, возрастных критериев и веса строится весь хирургический процесс и дальнейшая реабилитация. Чтобы минимизировать до предела риски осложнений после протезирования тазобедренных суставов, профилактику проводят до и в момент процедуры, после операции, включая отдаленный период. Комплексный профилактический подход:
- медикаментозная элиминация инфекционного источника, полная компенсация хронических недугов;
- назначение за 12 часов определенных доз низкомолекулярных гепаринов для предупреждения тромботических явлений, противотромбозная терапия продолжает осуществляться еще некоторый срок после хирургии;
- применение за пару часов до предстоящей замены ТБС и на протяжении нескольких дней антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении обширной группы болезнетворных микроорганизмов;
- безупречное в техническом плане проведение оперативного вмешательства, при этом с минимальной травматичностью, не допуская значительных кровопотерь и появления гематом;
- подбор идеальной протезной конструкции, которая полностью совпадает с анатомическими параметрами настоящего костного соединения, в том числе корректная ее фиксация под правильным углом ориентации, что в будущем гарантирует стабильность имплантата, его целостность и отличную функциональность;
- ранняя активизация подопечного с целью недопущения застойных процессов в ноге, атрофии мышц и контрактур, включение с первых суток занятий ЛФК и процедур физиотерапии (электромиостимуляция, магнитотерапия и пр.), дыхательной гимнастики, а также качественный уход за операционной раной;
- информирование больного обо всех возможных осложнениях, разрешенных и недопустимых видах физической активности, мерах осторожности и необходимости регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры.
Огромную роль в успешном лечении играет коммуникация пациента с медицинским персоналом. Именно это называется сервисом, ведь когда пациента полноценно инструктируют, то он лучше воспринимает процессы происходящие с его организмом.
Пациент должен осознавать, что не только от степени профессионализма докторов зависит итог операции и успешность восстановления, но и себя самого. После протезирования тазобедренного сустава обойти стороной нежелательные осложнения реально, но исключительно при безукоризненном соблюдении рекомендаций специалистов.
Источник
Восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава
Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…
Читать далее »
Благодаря достижениям современной медицины стало возможным восстановление функции нижних конечностей за счет протезирования тазобедренного сустава. Такая операция позволяет избавиться от изнурительной боли и дискомфорта и помогает избежать инвалидности.
Однако после оперативного вмешательства пациенту предстоит долгий путь к полному восстановлению, требующий от пациента огромного терпения и упорства. Планомерное выполнение всех врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде дает возможность не только научиться жить с протезом, но и вести полноценную и активную жизнь.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Общие принципы
Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава проходит в 3 этапа и начинается сразу же после выхода пациента из наркоза. Плановые мероприятия включают:
- лечебную и дыхательную гимнастику;
- массаж;
- ограничение нагрузки на нижние конечности;
- сбалансированное питание;
- прием витаминов и микроэлементов для укрепления костной ткани.
Общая продолжительность восстановления составляет около года. Для каждого этапа отводится определенное количество дней или месяцев. Ранний послеоперационный период длится около двух недель. После этого начинается поздний послеоперационный период, который растягивается на несколько месяцев. В среднем его срок составляет 3 месяца, а затем следует отдаленный период реабилитации.
Комплексное воздействие на протезированный сегмент позволяет добиться следующих целей:
- ликвидации воспалительного процесса и болевого синдрома, связанного с хирургическими манипуляциями;
- нормализации функции мышечно-связочного аппарата, который обеспечивает слаженное движение тазовой и бедренной костей;
- прочного скрепления элементов протеза с суставными поверхностями костей;
- предотвращения осложнений.
Первые сутки
Первые 24 часа после эндопротезирования тазобедренного сустава больной проводит в палате интенсивной терапии, где врачи контролируют жизненно важные показатели. Обязательно назначаются медикаментозные препараты – антибиотики, коагулянты, обезболивающие и противовоспалительные средства. Чтобы наладить работу внутренних органов, используются гастропротекторы и лекарства, улучшающие функцию мочевыводящих путей.
Для предотвращения застойных явлений ноги бинтуют эластичным бинтом. Мочевыводящий катетер убирают на следующий день. В первые часы после отхождения наркоза нужно выполнять облегченные упражнения в сочетании с дыхательной гимнастикой.
В первый день нельзя вставать и ходить, лежать на боку или на животе. Допускается только переносить центр тяжести на одну сторону спины, проложив между ногами подушку. При наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы больному необходима профилактика пролежней, которая включает смену положения тела, массаж, регулярную замену постельного белья и обработку кожных покровов камфарным спиртом.
Гимнастический комплекс начинается с простейшего упражнения – сгибания и разгибания пальцев ног. Затем переходят к приведению и отведению всей ступни в течение нескольких минут, до появления ощущения усталости.
- Следующее упражнение – вращение стопой прооперированной конечности, сначала по часовой стрелке, потом – в обратную сторону. Количество повторов – не менее пяти.
- Подтягивать ногу к туловищу, скользя стопой по простыне и слегка сгибая ногу.
- Напрягать поочередно мышцы то правой, то левой ягодицы.
- Поднимать прямые ноги невысоко вверх, по 10 раз каждую.
Чтобы не допустить застойных явлений в легких, при выполнении упражнений нужно правильно дышать. На вдохе напрягать мышцы, на выдохе – расслаблять. Вдох при этом должен быть глубоким, а выдох – медленным и плавным.
Ранний послеоперационный этап
На второй день после эндопротезирования тазобедренного сустава пациента переводят в обычную палату, и двигательная активность увеличивается. Разрешается садиться на кровати, но только с помощью медицинской сестры или доктора. Чтобы сесть, нужно опираться на руки, перенося на них нагрузку, и только потом опускать ноги вниз.
В положении сидя под спину подкладывается валик или подушка. Важно помнить, что сгибать ногу в тазобедренном суставе можно только до прямого угла, чтобы избежать вывиха имплантата. Кроме того, рекомендуется пострадавшую ногу отводить немного в сторону, поэтому между ногами тоже должен лежать специальный валик-прокладка.
Во избежание травмирования категорически запрещается самостоятельно брать одеяло или другие предметы, которые лежат в ногах. Приблизительно 3 недели пациента будут беспокоить боли, и к этому нужно быть готовым. Для снятия болевых ощущений используются лекарственные средства, холодные сухие компрессы и физиопроцедуры.
Когда шов окончательно заживет, отечность и болезненность перестанут причинять страдания. На второй или третий день после тотальной замены ТБС можно начинать ходить с поддержкой. В этот период понадобятся костыли или специальные ходунки. Первые шаги нужно делать под присмотром медперсонала и научиться правильно вставать.
Опираясь на руки, свесить вниз сначала здоровую ногу, а затем прооперированную. Взять костыли или ходунки и опереться на них. Встать на здоровую ногу, оставляя другую в подвешенном состоянии. Чтобы быстрее научиться управляться с костылями, держать их надо всегда немного впереди конечностей, в нескольких сантиметрах от носков стоп.
Если у костылей имеются упоры для подмышек, то их нужно удерживать как можно ближе к туловищу. В процессе ходьбы спину и голову следует держать прямо и не сутулиться. Подробный инструктаж по технике использования костылей проводится еще в предоперационном периоде.
Около двух недель после того, как произведено эндопротезирование тазобедренного сустава, лечебные упражнения выполняются как в положении лежа, так и стоя. Несмотря на то, что все движения предельно просты, они существенно улучшают состояние мышц и связок. В результате повышается их упругость и гибкость, а значит, и восстановление идет гораздо быстрее.
Следует помнить, что во время ходьбы или занятий лечебной гимнастикой нельзя опираться и переносить вес тела на больную ногу. Лежать или спать на животе можно уже на 5-7 день после оперативного вмешательства, при этом между ногами обязательно должно быть небольшое расстояние. Для этого используется небольшой валик или подушка.
Упражнения из положения стоя:
- ходьба на месте. «Ходьбой» это упражнение можно назвать лишь условно, поскольку становиться на больную ногу нельзя. Упираясь на спинку кровати и стоя на здоровой ноге, нужно слегка сгибать и поднимать прооперированную конечность;
- отводить ногу в сторону и возвращать обратно плавным, скользящим движением;
- отводить ногу назад, не слишком поднимая ее над уровнем пола.
Упражнения из положения лежа, ноги врозь:
- отводить прооперированную конечность в сторону, при этом носок стопы должен смотреть вверх. Сделать 5 раз, после каждого отведения отдыхать в течение минуты;
- прижав прямую ногу к простыне, задержаться в этом положении на несколько секунд, затем расслабиться. 10-15 раз;
- немного согнув ногу, давить пяткой на кровать 4-5 сек. Количество повторов – до 15, по силам;
- с помощью эластичного бинта или ленты захватить голеностоп и создавать встречное напряжение. Руками тянуть бинт на себя, а ногой сопротивляться. Держать напряжение в течение 4-5 сек. Достаточно сделать упражнение 10 раз.
Поздний послеоперационный этап
Если все мероприятия по восстановлению после эндопротезирования тазобедренного сустава прошли успешно, то пациента выписывают из больницы. Дальнейшая реабилитация может проходить в домашних условиях или в профильном лечебном учреждении. В фазе позднего восстановления комплекс упражнений существенно расширяется.
В случае домашней реабилитации необходимо правильно подготовить квартиру. В первую очередь убрать все ковры, которые могут цепляться за костыли. По возможности установить поручни в ванной комнате и туалете, а также на кухне и рядом со спальным местом.
Желательно приобрести специальную кровать, в которой предусмотрена регулировка высоты. Это удобно не только для отдыха, но и для вставания. Мыться в ванне или душе лучше сидя на стуле или положив на бортики ванны доску. Стул должен быть устойчивым.
Поскольку садиться на унитаз нельзя из-за его малой высоты, применяются надувные круги или специальные приспособления. В позднем реабилитационном периоде запрещается:
- садиться на низкие стулья, кресла, диваны и унитаз;
- скрещивать ноги в любом положении – сидя, лежа на спине или на боку;
- закидывать одну ногу на другую во время сидения;
- резко поворачивать туловище в сторону, назад или вперед. Если нужно повернуться, то первыми переставляются ноги;
- лежать на боку без проложенного между ногами валика;
- сидеть более 40 минут.
Помимо лечебных упражнений, рекомендуется ходьба и пешие прогулки, которые можно начинать с 22 дня после того, как прошло эндопротезирование тазобедренного сустава. Ходить нужно несколько раз в день, продолжительность одной прогулки – до получаса. Важно отрабатывать нормальную постановку корпуса и отвыкать от приспособительных поз, к которым человек привык во время болезни ТБС. Костыли отменяются приблизительно через 6-8 недель, затем можно ходить с опорой на трость.
В позднем восстановительном периоде применяются упражнения на разные группы мышц, тип и продолжительность тренировок рекомендует врач. Предлагаем ознакомиться с наиболее распространенной методикой, в которую входит всего 8 упражнений.
ЛФК позднего реабилитационного периода
Лежа на спине, поднимать то одну, то другую ногу, не сгибая конечности. Угол в голеностопном суставе должен составлять строго 90°. Упражнение можно делать и в положении стоя, поднимая ноги вперед по очереди.
- Сидя на стуле, положить ладони на внутреннюю сторону бедер. Давить руками на ноги, стараясь развести их в стороны, а бедрами давить на руки. Это упражнение на взаимное сопротивление. При его выполнении ноги все время должны быть слегка разведены.
- Лежа на спине, поднимать согнутую в колене ногу и притягивать ее к туловищу до прямого угла. Руки положить вдоль корпуса или на живот.
- Перевернуться на живот и сгибать ноги в коленях, подтягивая пятки к ягодицам. Можно работать обеими ногами вместе или поднимать их по очереди.
- Из положения лежа на животе поднимать вверх то одну прямую ногу, то другую.
- Имитация плавания: приподнять грудь и плечи над полом и делать круговые движения руками. Если позволяет физическая подготовка, можно одновременно приподнять прямые ноги.
- Лежа на животе, отводить поочередно ноги в стороны. Повторить упражнение в положении стоя.
- Лежа на спине, согнуть ногу в колене и поднять ее. Затем в верхней точке выпрямить и снова согнуть. Опустить выпрямленную конечность на пол.
Если выполнение ЛФК уже не вызывает особых трудностей, то через месяц или полтора добавляются упражнения на тренажере. Особенно полезен пациентам после замены ТБС тренажер велосипед и легкие приседания. В дальнейшем программу тренировок дополняют плаванием в бассейне, упражнениями с фитболом и другими снарядами.
Отдаленный реабилитационный этап
В отдаленном периоде, который стартует спустя 3 месяца после операции, нужно продолжать тренироваться. Идеальным решением станет реабилитация в санатории, где применяются лечебные грязи и бальнеотерапия – радоновые, жемчужные, углекислые и минеральные ванны.
Вещества природного происхождения благотворно воздействуют не только на прооперированную область, но и на весь организм. С помощью различных процедур можно укрепить здоровье опорно-двигательного аппарата, улучшить кровоток и питание в костных и хрящевых тканях.
Пребывание в оздоровительном центре поможет вернуть нормальную работу центральной нервной системы и восстановить душевное равновесие. Кроме того, с помощью оздоровительных методик удается справиться с болевым синдромом, который продолжает беспокоить человека еще долгое время после протезирования. Практикуйте ежедневные прогулки пешком и будьте здоровы!
Комментарии
Анюта — 10.12.2015 — 21:27
- ответить
Татьяна — 27.04.2016 — 08:38
- ответить
Добавить комментарий
Моя спина.ру © 2012—2019. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям
Источник
