При поднятии правой ноги болит поясница

Боль в спине может ограничиться пояснично-крестцовым от­делом (люмбалгия) или иррадиировать в ноги (люмбоишиалгия). При острой интенсивной боли в пояснице используют также тер­мин «люмбаго» (поясничный прострел).

Традиционно боли в спи­не обозначались как «пояснично-крестцовый радикулит», одна­ко раздражение или сдавление спинномозгового корешка (радикулопатия) является причиной боли не более чем в 5% случаев. Значительно чаще источником боли в спине бывают поражения мышц, суставов, связок, межпозвонковых дисков.

1. Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом непосильного груза, неподготовленным движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переох­лаждением. Чаще всего она возникает на фоне текущего дегенеративного процесса в позвоночнике (остеохондроза позвоноч­ника). Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхает­ся, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появ­ляются трещины, по которым центральная часть диска — пульпозное ядро — смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обычно обозначают как грыжу дис­ка. Боль, локализующаяся только в спине, исключает пораже­ние корешка и может быть связана как с поражением позвоноч­ника (будучи первым проявлением формирующейся протрузии диска), так и с поражением мягких тканей (спазмом или растя­жением мышц, растяжением связок). Обычно наблюдается вы­раженное напряжение мышц поясницы с выпрямлением лордо­за и анталгическим сколиозом. В положении лежа на спине боль уменьшается, но при малейшем движении она резко усиливает­ся. Острая люмбалгия спонтанно проходит в течение несколь­ких дней, реже недель. Но иногда она трансформируется в люмбоишиалгию.

Частой причиной появления острых болей в поясничной об­ласти служат также заболевания почек и околопочечной клетчат­ки (почечная колика, пиелит, паранефрит, инфаркт почки).

Внезапная резкая боль в области поясницы, отдающая в пах, половые органы, бедро и сопровождающаяся учащенным и болезненным мочеиспусканием, характерна для почечной колики. При остром пиелите или пиелонефрите боль в пояснице носит, как правило, более тупой характер и редко достигает такой интен­сивности, как при почечной колике. Для острого пиелита харак­терны высокая лихорадка, озноб, явления общей интоксикации, нередко макроскопически (на глаз) отмечается примесь гноя в моче — пиурия. Появление острой боли в пояснице с ознобом и лихорадкой у женщин во второй половине беременности обычно обусловлено весьма частой патологией — пиелитом беременных.

Боль в пояснице, лихорадка и озноб характерны и для острого воспаления околопочечной клетчатки — паранефрита, который обычно возникает вследствие перехода инфекции из первично пораженной почки в паранефрий. Осмотр больного паранефри­том часто выявляет сглаженность или выбухание контуров пояс­ницы на больной стороне и боковое искривление нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, выпуклостью обращенное в здоровую сторону.

В некоторых случаях спастическое сокращение большой поясничной мышцы, обусловленное воспалитель­ным процессом в паранефрии, вызывает приведение согнутого в тазобедренном суставе бедра кнутри и кпереди. Выпрямление бедра вызывает резкую боль в подвздошной области.

Острая боль в пояснице может быть обусловлена тромбозом или (гораздо чаще) тромбоэмболией почечных артерий. Послед­няя наблюдается у больных ревматическими пороками сердца, активно текущим ревматическим или септическим эндокарди­том, инфарктом миокарда и постинфарктной аневризмой сердца. Особенно часто внутрисердечный тромбоз и последующие эмбо­лии тромбом возникают у больных мерцательной аритмией. Вслед­ствие выключения почки или ее участка из артериального кровообращения появляются некроз и инфаркт почки. Наряду с рез­кими болями в поясничной области и животе при инфаркте почки столь же остро развивается артериальная гипертензия с рез­ким повышением диастолического давления. Примесь крови в моче всегда сопутствует инфаркту почки, однако гематурия обычно микроскопическая (микрогематурия) и выявляется лишь при ис­следовании мочевого осадка. Диагноз тромбоэмболии почечных сосудов как причины внезапных острых болей в поясничной области чрезвычайно труден, однако может быть поставлен при внимательном обследовании больного и выявлении основной патологии, дающей тромбоэмболические осложнения.

2. Острая люмбоишиалгия может представлять собой: 1) реф­лекторную (отраженную) боль, в генезе которой важную роль иг­рает раздражение болевых рецепторов связок, капсул межпозвон­ковых суставов и других тканей позвоночника, а также региональный мышечный спазм; 2) корешковую боль, вызванную вов­лечением спинномозгового корешка (радикулопатией), которое характеризуется не только его механическим сдавлением, но и воспалением, отеком и демиелинизацией. Корешковая боль обыч­но более интенсивна, чем рефлекторная, часто имеет пароксиз­мальный стреляющий или пронизывающий характер, иррадиирует в дистальную часть области, иннервируемой данным кореш­ком, сопровождается онемением и парестезиями, выпадением сухожильных рефлексов, слабостью и атрофией мышц в указан­ной области.

В возрасте 30—50 лет причиной люмбоишиалгии чаще явля­ется грыжа диска, в более пожилом возрасте важное значение приобретают другие дегенеративные изменения (гипертрофия связок, артропатия межпозвонковых суставов, формирование остеофитов), вызывающие сужение межпозвонкового отверстия. Чаще всего формируется грыжа дисков L5—S4 (причина радикулопатии Sj) и L4—L5 (причина радикулопатии L5), реже L3—L4 (причина радикулопатии L4). При радикулопатии L5 боль иррадиирует по наружной поверхности ноги до I пальца, отмечаются слабость разгибателя большого пальца и гипестезия по медиальному краю стопы. При радикулопатии S3 боль иррадиирует по задней поверхности ноги до V пальца и пятки, выпадает ахил­лов рефлекс, отмечается гипестезия по наружному краю стопы. При радикулопатии L4 боль иррадиирует в область коленного сустава и верхнемедиальную часть голени, выявляется выпаде­ние или снижение коленного рефлекса. Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяже­сти или падении. В анамнезе обычно есть указания на повтор­ные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Боль в ноге обыч­но сопровождается болью в пояснице, но у молодых грыжа дис­ка может проявляться только болью в ноге. Вначале она бывает тупой, ноющей, но постепенно нарастает, реже сразу же дости­гает максимальной интенсивности. Боль усиливается при дви­жении, натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком крес­ле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, на­давливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах.

При осмотре спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении. Часто выявляется сколиоз, усиливающийся при на­клоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. Наклон кпе­реди резко ограничен и осуществляется лишь за счет тазобедрен­ного сустава. Разгибание ограничено в меньшей степени. Резкое усиление боли при разгибании может быть признаком выпаде­ния диска. Резко ограничен и наклон в больную сторону. Отме­чаются выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Как правило, можно обнаружить положительные симптомы натяжения. Симптом Ласега проверя­ют, медленно поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая уси­ления боли в ноге по ходу седалищного нерва. При сдавлении корешков L5 и Sj боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30—40°, а при последующем сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах она проходит. Если же боль появляется при подъеме ноги выше 70°, то скорее всего она не связана со сдавлением корешка. Если боль не проходит при сги­бании ноги в коленном суставе, то она может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный ха­рактер. При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может возникать и при некорешковых поражениях, например, при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени. Кроме того, проверяют «передний» симптом натяже­ния — симптом Вассермана: у больного, лежащего на животе, поднимают прямую ногу вверх, разгибая бедро в тазобедренном суставе, или сгибают ногу в коленном суставе. Появление корешковой иррадиации может указывать на сдавление L4 или по­ясничного сплетения.

Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бы­вает легкой. Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы (парали­зующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ише­мией корешка, вызванной сдавлением питающих его сосудов. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрес­сирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной терапии.

Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конско­го хвоста) возникает вследствие массивной срединной грыжи ниж­непоясничного диска. Он проявляется быстро нарастающими дву­сторонними болями в ногах, онемением и снижением чувстви­тельности в области промежности, асимметричным нижним вя­лым парапарезом, задержкой мочеиспускания, иногда недержани­ем кала. Данное состояние требует экстренной госпитализации и, как правило, неотложного оперативного вмешательства. Более медленное развитие интенсивного двустороннего корешкового синдрома при менингорадикулите возможно у больных карциноматозом мозговых оболочек, нейроборрелиозом, саркоидозом.

Причиной некорешковой люмбоишиалгии чаще всего бывают спондилоартроз, миофасциальный синдром, вовлекающий ягодичные мышцы, артроз тазобедренного сустава. Отличительны­ми особенностями артроза тазобедренного сустава являются уси­ление боли при движениях в суставе и ограничение их объема. Люмбоишиалгия может быть также вызвана периартритом тазобедренного сустава, в частности бурситом или трохантериитом.

Острая боль в пояснице и нижних конечностях может быть также следствием расслаивающей аневризмы аорты, заболевания поджелудочной железы и прямой кишки, гинекологических за­болеваний, спондилита (туберкулезного или неспецифического), гнойного эпидурита, патологического перелома вследствие остео­пороза или метастатического поражения позвоночника.

Хотя примерно в 90% случаев боль в пояснице и ноге носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагруз­кой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночни­ка, важно не пропустить те немногочисленные случаи, когда она вызвана более серьезными причинами, требующими быстрого вмешательства. Список заболеваний, которые могут вызвать ост­рые боли в пояснице и ноге, обширен, и провести дифференци­альную диагностику на догоспитальном этапе практически не­возможно. Задача врача скорой помощи — отличить доброкаче­ственную боль, которую предпочтительно лечить в домашних ус­ловиях, от серьезных заболеваний, требующих экстренного об­следования и лечения. Ниже перечислены признаки, которые должны вызывать особую настороженность врача.

1. Появление боли в возрасте до 15 или после 50 лет (начало болей в пожилом возрасте требует исключения онкологических заболеваний, остеопороза).

2. Немеханический характер боли (не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время) — возможный признак спондилита, эпидурита, опухоли.

3. Нарастающая изо дня в день интенсивность боли — при­знак опухоли или спондилита.

4. Наличие в анамнезе указания на злокачественное новооб­разование, дающее метастазы в позвоночник (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки, толстая кишка, мочевой пузырь).

5. Указание на снижение иммунитета и склонность к повтор­ным инфекциям.

6. Возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела или других системных проявлений.

7. Наличие признаков поражения спинного мозга или конско­го хвоста (параличей, обширных зон нарушения чувствительности, тазовых нарушений).

8. Резкая локальная болезненность остистых отростков при перкуссии может указывать на опухоль, остеомиелит, эпидуральный абсцесс, перелом позвонка или грыжу диска.

В стационаре диагноз уточняют с помощью рентгенографии позвоночника, радиоизотопной сцинтиграфии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или миелографии, лабораторного исследования. По показаниям проводят рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюш­ной полости и малого таза, забрюшинного пространства, экскре­торную урографию, ректороманоскопию. Женщин обязательно осматривает гинеколог.

Неотложная помощь при всех описываемых болевых синдро­мах сводится к купированию боли. При острой боли внутривенно вводят анальгин, аспизол, трамадол. Применяют также нестероид­ные противовоспалительные препараты внутрь, в виде ректальных свечей или внутримышечно (ибупрофен, 600—1800 мг в сутки, кетопрофен, 100—300 мг в сутки, диклофенак, или вольтарен, 75— 150 мг в сутки, пироксикам, 40 мг в первые сутки, затем 20 мг в сутки, кеторолак, 30—60 мг в сутки, индометацин, 75—200 мг в сут­ки). Анальгетики рекомендуют принимать по часам, не дожидаясь усиления боли. Одновременно назначают антациды. При острей­шей боли и неэффективности указанных препаратов допускается введение наркотических анальгетиков. В наиболее тяжелых случа­ях в отсутствие противопоказаний возможно проведение коротко­го курса кортикостероидов (100 мг преднизолона внутрь в течение 3—5 дней с последующей быстрой отменой).

В остром периоде проводят блокаду болезненных точек раство­ром местного анестетика (0,5—2% новокаина, 1—2% лидокаина, 0,25% бупивакаина) и кортикостероида (50—100 мг гидрокортизо­на, 20—40 мг депомедрола). Дополнительно при выраженном мы­шечном спазме назначают миорелаксанты (клоназепам, 1—2 мг в сутки, тизанидин, 4—8 мг в сутки, баклофен, 30—75 мг в сутки, диазепам,10—40 мг в сутки), аппликации с димексидом (препарат разводится наполовину 0,5—2% раствором новокаина). При спон­дилоартрозе дополнительно проводят двустороннюю блокаду меж­позвонковых суставов. Если больной лечится в стационаре, то в остром периоде целесообразны эпидуральные блокады.

Назначение диуретиков с целью дегидратации нецелесообраз­но. При парализующем ишиасе назначают пентоксифиллин (трентал), 400 мг 2—3 раза в сутки внутрь или 100—300 мг внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

В течение 1—3 дней рекомендуют постельный режим, при этом больной должен лежать на твердой поверхности в удобной для него позе. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое и сильное прогревание чаще ее усиливает. Затем режим расширяют, но рекомендуют на определенное вре­мя ограничить физическую активность (избегать наклонов и вра­щений туловища, поднятия тяжести, длительного сидения). Це­лесообразно в течение несколько дней носить корсет. Мануаль­ная терапия в остром периоде грыжи диска, особенно при нали­чии признаков компрессии корешка, противопоказана.

При неосложненной острой люмбалгии и некорешковой люмбоишиалгии следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2—4 нед. При корешковом синдроме, чаще всего вызван­ном грыжей диска, сроки восстановления удлиняются до 6—8 нед.

При остром сдавлении конского хвоста, сопровождающемся на­растанием нижнего парапареза и тазовых нарушений, необходима экстренная госпитализация в нейрохирургический стационар.

3. Боль в ноге (ишиалгия), возникающая в отсутствие невро­логических симптомов (выпадения рефлексов, снижения чувствительности), обычно бывает вызвана поражением суставов, мышц или других мягких тканей, но не нервных структур. Боль в ноге, сопровождающаяся нарушением чувствительности, атрофией и слабостью мышц, чаще обусловлена поражением периферичес­ких нервов или поясничного сплетения. Невропатия седалищно­го нерва может быть следствием травмы, неудачной инъекции, сдавления спазмированной грушевидной мышцей, опухолью и гематомой в области таза или аневризмой повздошной артерии. Она проявляется слабостью всех мышц ниже колена, снижением чувствительности на стопе и заднебоковой части голени. Эндо­метриоз бывает причиной болей в ягодице и бедре, иррадиирующих в стопу, выраженность которых зависит от фазы менструального цикла.

Пояснично-крестцовая плексопатия проявляется односторон­ней слабостью мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушением чувствительности и выпадением рефлексов с ног, ко­торые обычно отмечаются на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, иррадиирующей в ногу. Тазовые наруше­ния возникают лишь при двустороннем поражении крестцового сплетения. Причинами плексопатии бывают кровоизлияние в под­вздошно-поясничную мышцу (при гемофилии или передозиров­ке антикоагулянтов) или объемные образования в забрюшинном пространстве (опухоль, абсцесс, аневризма аорты или подвздош­ной артерии). В одном случае при этом преимущественно стра­дает функция бедренного нерва и возникает слабость разгибате­лей голени, в другом — функция запирательного нерва, что про­является слабостью приводящих мышц бедра. Массивную гема­тому можно иногда пальпировать в нижнем квадранте живота, а сосудистый шум выслушать в паховой области. Сплетение может страдать при переломах костей таза, бедра, оперативных вмеша­тельствах на тазобедренном суставе, брюшной полости.

Идиопатическая пояснично-крестцовая плексопатия начинается с внезапной резкой боли в пояснице и ноге, вслед за которой спу­стя несколько дней возникает слабость в ноге, чаще в прокси­мальном ее отделе, нарастающая на протяжении нескольких дней или недель. Дифференциальный диагноз проводят с вертеброгенным синдромом конского хвоста (в отличие от него идиопатическая плексопатия обычно бывает односторонней и не вызывает нару­шения тазовых функций), а также с диабетической амиотрофией.

Больных с пояснично-крестцовой плексопатией целесообраз­но госпитализировать для уточнения причины заболевания, которое может требовать специфической терапии, например, ту­беркулезный абсцесс. Обследование должно обязательно вклю­чать ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию брюшной полости (важно просмотреть всю брюшную полость от L до симфиза). Причи­ной острых болей в ноге могут быть также синдром мышечных лож голени или бедра, сопровождающийся сдавлением мышц, сосудов, нервов в фасциальных футлярах, и некротизирующий стрептококковый миофасцит, требующие экстренного оператив­ного вмешательства. Для них характерна нарастающая интенсивная локальная боль, сопровождающаяся уплотнением, резкой бо­лезненностью, отеком мышц при пальпации.

Еще по теме Боль в пояснице и ноге:

1. Боли в пояснице
2. Мозоль на ноге или на руке
3. «Награда» за боль. Как научиться не превращать боль в оправдание
4. Острая боль в животе
5. Боль
6. БОЛЬ
7. БОЛЬ
8. Головная боль
9. Локоть (боль)
10. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
11. Боль и анальгетики
12. Голень (боль)
13. Головная боль
14. Головная и зубная боль
15. Внезапная боль
16. Спина (боль)