При скв сильно болят суставы
Болеть, когда столько дел, вдвойне обидно. Да Вероника и не сдавалась до последнего – назначала встречи, с температурой проводила переговоры, извинялась перед партнёрами за кашель и работала, работала. Хорошо ещё что Виталик оказался заботливым мужем – почти насильно отправил её в клинику. Вовремя. Снимок показал правостороннюю пневмонию, так что высокая температура оказалась не «обычным ОРЗ».
Вероника смирилась с бездельем, да и надо иногда отдыхать. А заодно и обследоваться, раз уж всё равно попала в руки к врачам. Муж приезжал каждый день, рассказывал новости, забил всю тумбочку фруктами.
– Можно мне уже домой? – каждый день ныла Вероника, хотя и сама понимала, что нельзя.
– Потерпи, милая, – утешал Виталий, а затем рассказывал что-то смешное про работу и врачей.
Вместе они соглашались и на углубленное исследование – что-то врачам не понравилось в анализах Вероники. Вместе же выслушали горькую весть.
– А что такое эта «системная красная волчанка»? – спросила Вероника. – Почему раньше я не болела? Всегда же нормально чувствовала себя.
– Другое название – «болезнь Либмана–Сакса», – объяснил доктор. – Ваша иммунная система воспринимает ткани собственного организма как инородные. Она вырабатывает антитела, которые повреждают, в основном, соединительную ткань. Это системное аутоиммунное заболевание.
К сожалению, болезнь не лечится полностью. Мы можем её подавлять, добиваться ремиссии. Придётся принимать метипред.
Пациентке был назначен метипред в суточной дозе 32 мг. На фоне лечения нормализовалась температура, купировались проявления пневмонии. Больная была выписана на амбулаторное лечение с постепенным ступенчатым снижением дозы метипреда до 4 мг (через 6 месяцев).
Поначалу Вероника строго исполняла предписания врачей. Но когда через год болезнь, казалось, отступила, а препарат уже можно было не пить, решила проявить силу воли – вернуться к нормальной жизни. И всё у неё, как всегда, получилось.
Системная красная волчанка напомнила о себе через четыре года. Двухнедельный отпуск на солнечных средиземноморских пляжах стал спусковым крючком – следующие два месяца Вероника провела в больнице. Вернулась пневмония с высокой температурой, слабостью и кашлем. Добавились постоянные боли в суставах – плечевых и локтевых.
– Это последствия болезни и приёма препаратов, – объяснил врач. – Но выхода нет, метипред придётся принимать ещё долго. По 24 мг в сутки в течение года со снижением до 8 мг, а потом – ещё пять лет в меньших дозах под наблюдением ревматолога.
– Пять лет? – испугалась Вероника. – Пять лет пить лекарства, которые разрушают мои суставы?
– К сожалению, – пожал плечами доктор, – Другого выхода нет. Ваша болезнь и сама разрушает ткани, так что выбирать не приходится.
На этот раз Виталий серьёзно взялся за здоровье жены. Он следил, чтобы Вероника не пропускала приём препаратов, выговаривал ей за нарушения рекомендаций врачей, сам записывал на осмотр.
А Вероника смирилась и начала привыкать к новой жизни – с болезнью, таблетками, любящим и заботливым мужем, но без курортов и полной свободы. Удивительно, но их семья стала только крепче перед лицом беды. Ей теперь не хотелось ничего менять, поэтому и на боли в тазобедренном суставе Вероника поначалу старалась не обращать внимания, тем более – говорить врачам. Но боль не проходила, сустав ныл при ходьбе, уже не давал спать ночью.
Виталий, конечно, скоро заметил страдания супруги. Но по-настоящему они оба испугались, когда увидели, что правая нога Вероники похудела и стала короче. Словно сжалась.
В клинике выяснилось – в обоих тазобедренных суставах развился асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК). Но если в левом болезнь была в самой ранней, первой стадии, то в правом – третьей стадии, когда разрушается кость.
– Я так боюсь, – призналась Вероника мужу. – Они считают, что нужно менять сустав, ставить протез. Ложиться на операцию. Это же опасно, да?
– Не бойся. Они опытные, тысячи таких операций делают. Протез закажем самый лучший, до конца жизни хватит. Ещё бегом захочешь заняться!
– Хотя бы пройтись нормально снова…
На фоне проводимой терапии метипредом (24 мг) появились боли в ТБС ноющего характера при ходьбе, ночные боли с последующим нарастанием в правом ТБС, ограничение движений, укорочение и похудание правой нижней конечности, снижение силы, хромота. При динамическом наблюдении были выявлены АНГБК справа с фрагментацией головки (3-я стадия) и изменение структуры костной ткани левой ГБК (1-я стадия).
В ФГУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» было проведено тотальное эндопротезирование правого ТБС.
Операция прошла успешно, так сказали врачи. Пришлось, конечно, заново учиться ходить. Теперь в семье появился новый утренний ритуал – Виталий расспрашивал жену о самочувствии.
– Виталик, да что могло за ночь измениться? Болит чуть меньше, но ещё болит, – наигранно сердилась Вероника, будто ей была неприятна такая забота.
Теперь, когда им обоим было за 50, она другими глазами смотрела на мужа. Заботливый, подтянутый, красивый и… здоровый – как же ей повезло с ним! И хотелось тоже быть здоровой, снова взять себя в руки, вернуть былую форму.
Но не вышло. Измученные суставы снова начали болеть.
– Может, пора менять и второй сустав? – предложил муж.
– Так ведь и правая нога болит, – чуть не плача ответила Вероника. – Заменили, а она и дальше болит.
– Ладно, придумаем что-нибудь, – уверенно сказал Виталий. – Есть у меня с кем посоветоваться. Не первая же ты с такими проблемами, найдём решение.
Через несколько дней они отправились в московский Центр лечения асептического некроза. Вероника ехала с недоверием и надеждой. Недоверием к очередным «светилам», которые помогают всем, но не могут помочь именно ей. И надеждой – на мужа, его уверенность и надёжность. Виталик не может подвести.
Рассказывать поначалу было легко – Вероника привычно перечислила доктору свои болезни, показала снимки, рассказала о болях в суставах при ходьбе и даже ночью. Но врач задавал всё новые вопросы, заполнял анкету за анкетой, выписывал направления на анализы.
– А зачем всё это? – не выдержала Вероника. – Зачем сдавать анализы крови, когда болит нога?
– Вашей костной ткани приходится очень тяжело, – объяснял доктор. – Системная красная волчанка и сама разрушает соединительную ткань, и препараты, которые её купируют, вредят хрящевой и костной ткани. Нужно понять, насколько далеко всё зашло.
– А какая разница? Всё равно же придётся ставить второй протез?
– Нет, мы очень редко рекомендуем эндопротезирование. Поймите, нужно бороться с причиной – вернуть Вашему организму способность восстанавливать собственные ткани. И тогда отпадёт нужда в протезе.
– Так что же, получается, я зря делала операцию? – удивилась Вероника.
– Это было решение Ваше и Вашего врача. Мы не будем его сейчас обсуждать, да это и бесполезно. Повторю – мы очень редко рекомендуем такие операции, поскольку есть более щадящее и эффективное лечение. Правда, от Вас потребуется терпение и дисциплина. С этим всё в порядке?
– Мои дисциплина с терпением у вас в холле сидят, – усмехнулась Вероника. – Муж мне спуску не даст, уж поверьте.
– Очень хорошо. Тогда приступим к составлению курса лечения. И давайте Вашего мужа к нам позовём, пусть тоже послушает.
При поступлении в Центр жалобы на выраженные боли в обоих ТБС при ходьбе и в покое, ночные боли, значительное ограничение подвижности. При оценке объема движений нижних конечностей выявлено снижение подвижности как на стороне сохранного сустава, так и на стороне эндопротеза (сгибание D 80, S 90; разгибание D 5, S 10; внутренняя ротация D 0, S 10; наружная ротация D 10, S 10; отведение D 15, S 25; приведение D 5, S 15), оценка по шкале Harris составила 41 балл.
Евгений Волков
Заслуженный врач РФ
Следующие полгода муж стал для Вероники и домашним врачом, и тренером. Он следил за тем, как она ходит (первое время – на костылях, никакой асимметрии, никаких тяжестей), ест (диета с кальцием, пищевые добавки), принимает лекарства (по списку из Центра), занимается (лечебная физкультура) и даже спит. Дневник самонаблюдений Виталий вёл за неё, но выспрашивал все подробности.
Вероника любовалась мужем, его заботой. Он даже успехам в лечении радовался больше, чем она.
– Смотри, – показывал Виталий старые записи из дневника, – смотри, как всё здорово. За столько лет впервые и болей меньше, и подвижность выше. И без операций! Ты же ходишь уже совсем хорошо, и спишь нормально!
– Да, и чувствую себя гораздо лучше, – согласилась Вероника. – Так что скоро перестану быть тебе обузой.
– Не говори глупостей, – отрезал муж. – Ты никогда не была обузой. И заниматься будешь ещё долго, я прослежу. Так легко от меня не отделаешься.
– Ой-ой-ой, – весело запричитала Вероника, – нет от тебя спасения! Строгий какой, опять зарядка, опять кунжут, опять гулять!
– Именно. А гулять выходим через пять минут.
После проведённых 2-х курсов (6 месяцев) специализированного лечения была отмечена положительная динамика – значительно уменьшились боли в левом ТБС, увеличился объём движений в правом ТБС и голеностопном суставе, улучшилась структура костной ткани левой головки бедренной кости, стабилизировалась и увеличилась плотность костной ткани вокруг эндопротеза в зонах Груэна G1, G2, G3, G5, G6, признаков воспаления нет, маркеры резорбции кости в норме, маркеры костеобразования снижены, умеренные повышения циркулирующих иммунных комплексов и специфических антител.
Евгений Волков
Заслуженный врач РФ
При очередном посещении Центра доктор попросил Виталия подождать в холле, чтобы поговорить с Вероникой наедине.
– Деликатная тема, – объяснил он встревоженной Веронике. – Ваш возраст предполагает скорое наступление менопаузы. Это стресс для женского организма, в том числе для обмена веществ. В такой период даже у здоровых резко вырастает вероятность остеопороза и асептического некроза, так заложено природой. Нельзя игнорировать эти изменения – будет нужно подправить немного курс лечения, чтобы помочь Вашей костной ткани перенести стресс.
– А я уж испугалась, – призналась Вероника, – Думала, что опять что-то не так со мной.
– С Вами всё хорошо, – улыбнулся доктор, – И лечение идёт по плану. А чтобы и дальше было всё так же, нужно следить за собой, проверять состояние костной ткани и принимать меры, если ей что-то может угрожать.
– Так что сказали тебе там? Всё хорошо? – напал Виталий с расспросами.
– Сказали, что ты молодец. Вернее, гораздо больше хвалили, но это же врачи, решили, что тебе вредно такое слушать. Они же не знают, что я тебя ещё больше хвалю дома.
– Это когда же? – рассмеялся Виталий. – Что-то не помню такого! Нет, серьёзно, всё хорошо?
– Всё хорошо, правда. Женские вопросы. А со здоровьем теперь всё в порядке – благодаря тебе, – Вероника прижалась к мужу, – Спасибо, что тогда привёз меня сюда.
Они вышли из Центра, но домой поехали не сразу. Слишком сильно тянул к себе живописный сквер, расположенный рядом – устоять оказалось невозможно. Виталий держал жену за руку и тайно любовался ею. А Вероника делала вид, что не замечает взглядов мужа и думала – как же здорово ходить с ним рядом. Самой.
Источник
Поражение суставов — одно из наиболее частых клинических проявлений системной красной волчанки.
С суставного синдрома, как правило, болезнь начинается, нередко он представляет основное содержание всей клиники. Этот как бы ранний период болезни растягивается иногда на годы, даже на многие годы (до 6 лет, по наблюдениям Тареева Е.М.), в виде обычно не тяжелого рецидивирующего артрита или только артральгий. В меньшей части случаев системной красной волчанки поражение суставов носит клинические признаки ревматоидного артрита с преимущественной локализацией в проксимальных межфаланговых суставах кисти, с развитием ульнарной девиации и атрофии межкостных мышц. Могут вовлекаться в процесс лучезапястные и другие суставы, обычно поражаемые и при ревматоидном артрите. При прогрессировании болезни, с развитием тяжелого поражения внутренних органов или терминального кахектического периода, суставные явления, даже в случаях с деформацией суставов, характерным образом затухают. Можно даже сказать, что стойкий, выраженный суставной синдром — до какой-то степени прогностически благоприятная особенность течения болезни, как бы сигнализирующая о малой склонности к прогрессирующим висцеритам и полисерозитам. Другими словами, болезнь задерживается на степени, близкой ревматоидному артриту, чаще всего у подобных больных ставится именно этот диагноз.
Поражение суставов при системной красной волчанке имеет не меньшее, а возможно и большее диагностическое значение, чем «бабочка», оно довольно стойко и поэтому не может пройти незамеченным для больных. Больные, как правило, указывают на часто рецидивирующие боли в различных суставах с их припуханием, но о кожном синдроме, характерном для системной красной волчанки, нередко забывают или недооценивают его. Поражение суставов сразу наводит врача на мысль о «ревматической» группе заболеваний, особенно при наличии признаков поражения сердца: тахикардии, перикардита, систолического шума, нарушений проводимости и других изменений на электрокардиограмме. Однако, особенно при выявлении какого-либо необычного для ревматизма признака, например полиадении при поражении лимфатических узлов, лейкопении, высокой протеинурии, врач должен в первую очередь думать именно о системной красной волчанке.
Частота поражения суставов
Рисунок 1. Больная Ш. Системная красная волчанка острого течения. Выраженные экссудативные изменения в коленных суставах, больше в правом.
Dolores rheumatoides — ревматоидные боли — отмечал еще Kaposi (1872) у своей первой больной 23 лет системной красной волчанкой. Он называл их «ревматоидными», то есть сходными с ревматическими проявлениями, но, учитывая современные знания, принципиально правильнее сопоставлять системную красную волчанку с истинным ревматоидным артритом, ревматоидной болезнью.
Последующие наблюдения подтвердили значительную частоту суставного синдрома при системной красной волчанке. Так, у всех 4 больных в классическом наблюдении Libman и Sacks (1924) был артрит, а поражение кожи лица — только у 2.
Harvey с соавторами (1954) из 105 больных только у 10 не наблюдал поражения суставов, причем в 63% случаев этот синдром был одним из первых признаков болезни. Аналогичные данные приводит Hill (1957), который из 49 больных у 12 отметил артральгию, а у 34 — «ревматоидные» поражения с развитием ульнарной девиации.
Armas-Cruz с соавторами (1958), анализируя 108 наблюдений системной красной волчанки, поражение суставов находил в 91 %, в том числе мигрирующие артральгии — в 64%, фиксированное поражение суставов (то есть рецидивирующее поражение той же локализации) в 25%, стойкую суставную болезнь — в 33% случаев. Более чем у половины больных констатированы собственно воспалительные изменения суставов, синовит и артрит (чаще суставов верхних конечностей, реже нижних, челюстных, позвоночника). У 22% больных рентгенологически обнаружены деформации типа пробойниковых дефектов. Иногда поражения были симметричными, как и при ревматоидном артрите. Гистологически изменения синовиальных оболочек напоминали таковые при ревматоидном артрите.
Ревматоидноподобный тяжелый артрит с деформациями и изменениями на рентгенограммах Rupe и Nickel (1959) отметили почти у трети больных (у 31 из 100).
В отечественной литературе приводятся аналогичные данные. А.А. Демин и соавторы (1959) поражение суставов находили у всех 15 больных, Г.А. Раевская — из 27 больных у 25, в том числе у 10 больных — только артральгии, у 12 — периодическое припухание суставов, а у 3 — стойкую деформацию. А.В. Иванова выявила поражение суставов у всех 37 наблюдавшихся ею больных системной красной волчанкой.
В своих клинических наблюдениях поражение суставов Тареев Е.М. и его коллеги отмечали часто, не менее чем в 90 % случаев, хотя в различные годы эта частота несколько варьировала: на материале О.М. Виноградовой (1958) — в 90% (на 50 больных), П.А. Спасской (1959, 1960) — в 96% (на 60 больных), Л.И. Несговоровой (1962) — в 98 % случаев, возможно, вследствие преобладания в более ранней серии тяжелых, острых случаев с массивной висцеральной патологией, а в последнее время хронических и сугубо хронических заболеваний с повторными обострениями именно суставного синдрома.
Клиника
Рисунок 2. Больная Б. Системная красная волчанка хронического течения. Деформация и подвывих, мышечная атрофия при хроническом волчаночном полиартрите.
Среди разнообразных суставных проявлений Тареев Е.М. и его коллеги чаще наблюдали рецидивирующие артральгии разной локализации, далее острые и подострые артриты и периартриты с легкими, преходящими экссудативными явлениями, и, наконец, поражения, напоминающие ревматоид со стойкой деформацией.
Артральгии были обычно множественными, в большинстве случаев мигрирующими и асимметричными; как правило, боли в суставах усиливались к вечеру, нередко продолжались ночью, стихая большей частью к утру. Даже упорный болевой синдром быстро уступал гормональной терапии.
Поражение суставов часто выражалось только артральгией или периартикулярным воспалением со сравнительно умеренными изменениями суставов и быстро исчезающим незначительным выпотом (рисунок 1). Чаще всего поражались межфаланговые и пястно-фаланговые суставы, далее по частоте поражения следуют лучезапястные, коленные и голеностопные, суставы стоп и др.
Как и при ревматическом артрите, синовиальная жидкость имеется в очень небольшом количестве, она характеризуется весьма высокой вязкостью при низком содержании белка (Bywaters). У одной из больных Тареева Е.М. в ней были обнаружены волчаночные клетки.
Однако в ряде случаев артрит носит подострый затяжной характер. При этом варианте течения артрита припухание суставов держится стойко за счет остаточных периартикулярных изменений: пальцы приобретают веретенообразную форму, намечается деформация лучезапястных суставов. Как правило, наблюдают тугоподвижность в пораженных суставах, больных беспокоит скованность по утрам.
Болезнь может протекать с настолько упорными повторными суставными атаками, что они вновь возвращают врача к (неправильному!) диагнозу ревматоидного артрита.
Так, у больной А., 29 лет, заболевание системной красной волчанкой началось в ноябре 1958 г. лихорадкой, болями в плечевых суставах и кистях с развитием болевой контрактуры II пальца правой кисти, РОЭ ускорена до 75 мм в час. При лечении кортизоном и АКТГ боли в суставах исчезли, РОЭ снизилась до 4 мм, однако после трехмесячной ремиссии развилось тяжелейшее обострение с лихорадкой до 40°, ознобом, потом, резчайшими болями и поражением во всех суставах (кроме позвоночника), из-за чего больная стала полностью обездвиженной. В дальнейшем в течение 4 лет отмечалось почти непрерывно рецидивирующее течение системной красной волчанки с преимущественно суставными явлениями и общими трофическими нарушениями.
Лишь при значительной продолжительности болезни (5-10 лет и более) развиваются стойкие деформации с множественными подвывихами в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, с ограничением движений в них вследствие мышечно-сухожильных контрактур. В отличие от острых и подострых артритов при хронических процессах суставы поражаются симметрично.
Например, у больной Б, 24 лет, страдающей системной красной волчанкой в течение 5 лет, наблюдалась резкая деформация суставов кистей с подвывихами и частичными анкилозами (рисунок 2); рентгенологически выявлены: выраженный, преимущественно эпифизарный, остеопороз, сужение межфаланговых суставных щелей, единичные узуры на суставных поверхностях и единичные подвывихи (рисунок 3); суставы стоп поражены менее.
Как показывает это наблюдение, хронические артриты при системной красной волчанке весьма трудно отличать от ревматоидного артрита, при котором также иногда наблюдаются единичные волчаночные клетки. Но в общем для волчаночного артрита характерно сравнительно малое прогрессирование поражения, не затрагивающее большого числа суставов.
Артриты, особенно при хроническом течении, редко сами по себе заставляют больных системной красной волчанкой не покидать постели, утренняя тугоподвижность может быть весьма кратковременной и быстро уступает действию анальгетиков, салицилатов и особенно кортикальных стероидов.
В наблюдениях Тареева Е.М., как и по данным Rupe и Nickel (1959), выраженный артрит ревматоидного типа при системной красной волчанке поражал чаще женщин, что сочеталось с несколько лучшим общим прогнозом заболевания в целом; у мужчин деформации суставов вообще редки.
Диагностика
Рисунок 3. Та же больная Б., что и на рисунке 2. Рентгенограмма кистей — подвывихи и узурация.
Рентгенологически выявляемые изменения скудны, поскольку преобладает поражение периартикулярных тканей. Чаще всего наблюдается эпифизарный диффузный или пятнистый остеопороз, преимущественно в области суставов кистей и стоп. При хроническом поражении суставов как исключение отмечают сужение суставных щелей, главным образом в межфаланговых суставах кисти, реже в пястно-запястных и лучезапястных суставах, а также истончение субхондральных пластинок и узурацию суставных концов костей с подвывихами.
При патогистологическом исследовании синовии, полученной при биопсии у 17 больных, выявлены обширные поля выраженных фибриноидных изменений и нередко диффузный склероз глубоких слоев синовии, диффузные васкулиты с минимально выраженной клеточной воспалительной реакцией; у 6 больных были обнаружены гематоксилиновые тельца (Л.И. Несговорова, 1963).
Следует подчеркнуть, что любому суставному процессу при системной красной волчанке сопутствуют сухожильное и мышечные поражения, начиная от миальгий, миозитов, тендинитов, преходящих сухожильно-мышечных контрактур, вплоть до развития мышечных атрофий, стойких фибромиозитов и необратимых мышечно-сухожильных контрактур.
В большинстве случаев наблюдаются различного вида кожные высыпания в области пораженных суставов, а в ряде случаев развивается синдром Рейно.
Для полноты характеристики суставного синдрома при системной красной волчанке следует подчеркнуть успешность настойчиво проводимой гормональной терапии на всех этапах заболевания.
Источник
