Сильно болит тазобедренный сустав в покое
Боль в тазобедренном суставе (ТБС) в состоянии покоя является симптомом, сигнализирующим о различных патологиях опорно-двигательного аппарата. Дискомфорт не дает возможности полноценного отдыха. Ноющая боль различной интенсивности и продолжительности требует диагностики и лечения. Разобраться в причинах проблемы и порекомендовать терапию помогут врачи.
Причины болей в ТБС и сопутствующие симптомы
Патологические нарушения природного строения тазобедренного сустава, воспаление и опухоли проявляются ограничениями подвижности и болевыми ощущениями. Основную массу пациентов, страдающих от ноющей боли в ТБС составляют люди старше 50 лет. Распространенные причины патологии:
- воспаление суставов и прилегающих тканей;
- травмы;
- болезни, провоцирующие дегенеративные изменения.
Воспалительный процесс
Воспалительные патологии провоцируют инфекции, травмы, нарушения обмена веществ. Наиболее распространенная причина ноющей боли в бедре — артрит различного происхождения. Реактивный артрит возникает после перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции. Характерные симптомы болезни:
- отек сустава;
- гиперемия кожных покровов;
- боль средней интенсивности при вращении бедром.
Ревматоидный артрит — хроническая патология, аутоиммунного генезиса, приводящая к тугоподвижности сустава. Наблюдается утреннее затруднение в разработке бедра, боль в паху, ограниченная функциональность.
Болезнь Бехтерева — патология, провоцирующая хроническое воспаление суставов, начинается в 20-30 лет. Симптомы:
- Тупая ноющая боль становится особенно ощутимой в ночное время, локализуется в тазу или крестце.
- Лихорадка, слабость.
- Возникает патология глаз, сердечной мышцы, почечная недостаточность.
Бурсит — воспаление суставной сумки — развивается в следствие атаки патогенных микроорганизмов, занесенных из инфицированных органов или через рану. Боль распространяется до колена, при повороте на бок усиливается. Появляется чувствительность при пальпации.
Дегенеративные изменения тканей
Заболевания, вызывающие дегенеративные изменения суставов, связок, костной ткани, не имеют видимой причины. Они отличаются хроническим течением с прогрессирующим ухудшением состояния больного.
Коксартроз диагностируется у лиц обоих полов. Дистрофическое заболевание имеет 3 стадии:
- первая — болевые ощущения в бедре возникают после нагрузки;
- вторая — ноющая боль передается в различные области в состоянии покоя, появляется хромота, гипертрофия мышц, сужается суставная щель;
- третья — ограниченность движений, выраженная хромота, деформация головки бедра.
К факторам риска относятся: генетическая предрасположенность, травмы и физические нагрузки ТБС, пожилой возраст.
Асептический некроз головки бедренной кости связан с дегенеративными процессами, ухудшающими кровоснабжение кости. На первой стадии некроз не проявляется, на второй возникают мелкие трещины кости. Третья фаза сопровождается ноющей болью в состоянии покоя. К четвертой стадии сустав лишается функциональности, головка разрушается.
Травматические боли
Ушиб при падении или ударе вызывает болезненные ощущения, гематому и отек. Повреждаются мягкие ткани около сустава, травмируются сосуды.
Вывих — серьезная патология, сопровождающаяся выпадением головки бедра из вертлужной впадины. Возникает в результате аварии, производственной или спортивной травмы.
Интенсивная боль, хруст в момент травмы, укорачивание конечности говорит о переломе шейки бедра. Проблема характерна для людей пожилого возраста.
Особенности диагностики патологии
Чтобы избавиться от боли ТБС необходимо определить ее источник. До обращения к врачу проводят самостоятельную оценку состояния сустава. Лежа на ровной поверхности изучается положение конечности к серединной оси тела. При параллельности линий можно исключить перелом и вывих. Пассивные и активные движения помогают выяснить степень подвижности. Следует обратить внимание на возможные щелчки и хруст, симптомы перечислить врачу. Незамедлительная медицинская помощь нужна в ситуациях:
- невозможно опереться на конечность;
- нога деформирована, находится в развернутом положении;
- острая боль в ТБС;
- сильный отек и покраснение в области сустава.
Развернутый анамнез помогает врачу выявить причины ноющей боли в области тазобедренного сустава в состоянии покоя. В зависимости от симптомов потребуется консультация ревматолога или травматолога.
Диагностика патологии проводится с помощью лабораторных анализов и инструментальных методов:
- общий, биохимический, иммунологический анализ крови;
- рентгенография (лучевая диагностика) суставов и позвоночника;
- компьютерная томография — один из вариантов рентгенологического исследования;
- УЗИ тазобедренного сустава — метод визуализирует патологические изменения органов;
- остеосцинтиграфия — лучевое сканирование костей для выявления проблем в структуре их тканей;
- доплерография — ультразвуковое исследование проходимости сосудов.
Лечение тазобедренных суставов
Патологии травматического происхождения лечат консервативным и хирургическим методом. В первом случае конечность фиксируется шиной или гипсовой повязкой, больному назначается постельный режим. Пациент принимает противовоспалительные и обезболивающие препараты. Для восстановления подвижности назначается ЛФК, массаж, физиотерапия. При переломах в большинстве случаев проводится хирургическая операция с остеосинтезом, скреплением отломков штифтами или гвоздями. Требуется продолжительный реабилитационный период.
При лечении воспаления назначаются нестероидные противовоспалительные препараты: «Нимесил», «Диклофенак», «Мелоксикам». Средства действуют комплексно, снимают боль, уменьшают воспаление, отеки. Для восстановления хрящевой ткани выписывают хондропротекторы: «Терафлекс», «Структум». Важную роль играют физические упражнения для разработки суставов. Восстановительная терапия предполагает прием витаминов и микроэлементов.
Терапия коксартроза зависит от стадии заболевания. При своевременном обращении к врачу проводится амбулаторное лечение с назначением НПВС. Применяются физиотерапевтические процедуры: массаж, компрессы с димексидом, электрофорез. Пациенту показаны препараты для улучшения кровообращения, лечебные тренировки.
На третьей стадии коксартроза показано оперативное вмешательство. Практикуется эндопротезирование ТБС, а также остеотомия, артропластика.
Профилактика боли в ТБС
Предупредить проблемы с суставами помогут простые правила профилактики:
- Ежедневные умеренные физические нагрузки — зарядка, пешие прогулки.
- Вакцинация и соблюдение санитарно-гигиенических норм для предотвращения инфекции.
- Полноценное питание с комплексом витаминов, белков, микроэлементов.
- Контроль веса — похудение уменьшает нагрузку на суставы, снижаются болевые ощущения в пораженном органе.
При появлении тянущей боли в тазобедренном суставе рекомендуется обследование для установления диагноза.
Источник
Из этой статьи вы узнаете: при каких патологиях и травмах появляется боль в тазобедренном суставе. О чем говорит возникновение боли с левой стороны или с правой, а также болевого синдрома, отдающего в пах. Причины, что делать, лечение возможных заболеваний тазовой области.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 14.06.2019
Дата обновления статьи: 18.01.2020
Содержание статьи:
- Патологии, вызывающие боли в тазобедренном суставе
- Диагностика
- Методы лечения
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Боли в тазобедренном суставе (ТБС) могут возникнуть из-за травм или многочисленных заболеваний суставных и околосуставных тканей.
Строение тазобедренного сустава, вертлужной впадины. Нажмите на фото для увеличения
| Кто входит в группу риска | Частые причины боли, возможные патологии |
|---|---|
Пожилые люди от 50 лет – 60 % | Переломы и трещины шейки бедра |
Спортсмены от 18 до 40 лет – 40 % | Травмы, различные повреждения, тендовагинит (воспаление сухожилия и окружающей его оболочки) |
Подростки и молодые люди 14–18 лет – 10 % | Эпифизеолиз (разрушение ростковой зоны – хряща, расположенного у края кости, ближе к суставу), инфекционный артрит тазобедренного сустава |
Женщины страдают от боли в тазобедренном суставе примерно в 2–3 раза чаще, чем мужчины, этому способствуют серьезная нагрузка при вынашивании ребенка и при родах, а также предрасположенность к ревматизму.
Поражения левого и правого сустава случаются одинаково часто.
Причины, вызывающие боли в тазобедренном суставе, по-своему опасны. При несвоевременном обращении могут привести к тугоподвижности, деформации тканей, разрушению бедра.
Часть болезней излечивается полностью (легкие и средней степени тяжести травмы, тендовагиниты – в 90 % случаев). Некоторые – неизлечимы и прогрессируют всю жизнь (артрозы, артриты).
Профильный врач при травматических повреждениях – травматолог, при артритах – ревматолог, при дегенеративных изменениях (артроз) – ортопед, артролог.
Патологии, вызывающие боли в тазобедренном суставе
Тазобедренный сустав – самый крупный в организме. Он чаще других страдает от постоянных, непосильных нагрузок (лишнего веса, груза, напряжения). На их фоне возникают различные повреждения (микротравмы, травмы), которые ослабляют ткани, вызывая изменения их структуры (воспаление, рубцевание, а затем разрушение).
Другой фактор, способный повлиять на появление болевых ощущений, – хронические заболевания (сахарный диабет), ослабляющие сустав настолько, что от любых нагрузок он может повредиться.
Травматические повреждения
Травма – одна из причин, из-за которой появляется боль в тазобедренном суставе. Ее легко связать с ударом, ушибом, падением.
Она имеет несколько характерных симптомов, которые невозможно не заметить:
- резкая, острая боль сразу же после ушиба, удара, падения, усиливающаяся при любом движении (отведение, приведение, поворот бедра влево или в правую сторону), попытках спать на стороне поврежденного бедра (на боку);
- гематома, синяк, возникающие в месте, куда пришелся удар.
После травмы возникает нарушение подвижности, вызванное болью, отеком, смещением суставных поверхностей, разрывом тканей.
Сустав расположен глубоко под толстым слоем мышц, отек и припухлость проявляются сглаживанием складки, расположенной в паху, увеличением объема бедра.
Виды переломов в области тазобедренного сустава. Нажмите на фото для увеличения
Прогноз: при своевременном обращении легкие и средней тяжести повреждения излечиваются полностью – в 90 % случаев, тяжелые со временем становятся причиной артроза и других осложнений – в 70 % случаев.
Артриты
Боль – первый признак артритов разного происхождения.
Острая патология сопровождается появлением:
- постоянной, резкой, сильной боли, которая возникает ближе к завершению ночи и усиливается при любых движениях;
- отека (сглаживается паховая складка, увеличивается объем бедра);
- нарушения подвижности.
Нажмите на фото для увеличения
Для инфекционного артрита характерно увеличение температуры и нарастание признаков общего отравления продуктами воспаления (слабость, потливость, истощение).
При ревматоидном артрите в процесс вовлекаются оба сустава, по утрам возникает ощущение скованности.
Прогноз: в 70 % случаев при своевременном обращении острый инфекционный артрит излечивается полностью, в 30 % – у больных остаются осложнения (нарушения подвижности, разрушение суставных поверхностей, формирование вывихов и подвывихов).
Ревматоидный артрит неизлечим и быстро приводит к инвалидности – через 5 лет после начала патологии.
Коксартроз
Коксартроз – это постепенное разрушение и деформация поверхностей сустава. У человека болит нога в тазобедренном суставе при ходьбе или после нагрузки.
Со временем появляются ограничения подвижности (сложно отводить или поворачивать бедро наружу, сгибать и разгибать).
Боль чувствуется постоянно, не проходит в покое (бедро ноет, когда человек сидит или лежит, особенно на больном боку), возникает при вставании из положения «сидя», после длительного отдыха («стартовая» боль).
Сустав, пораженный коксартрозом. Нажмите на фото для увеличения
Синовиальный хондроматоз
Заболевание связывают с нарушениями метаболизма или врожденными недостатками развития хрящевой ткани. В толще синовиальной ткани (оболочки сустава) тазобедренного сустава могут появляться уплотнения, напоминающие узелки (хондромные тела).
Синовиальный хондроматоз тазобедренного сустава. Нажмите на фото для увеличения
Боль ноющая, умеренная, может увеличиться температура бедра, появиться отек.
При движениях хондромное тело синовиальной оболочки блокирует суставные поверхности, что вызывает:
- Боль.
- Ограничение подвижности.
- Фиксацию в определенном положении.
Прогноз: от прогрессирующего хондроматоза (количество узелков растет или они появляются снова и снова) трудно избавиться даже хирургическими методами. Он сильно ухудшает качество жизни больного, становится причиной развития артроза, изредка озлокачествляется.
Болезнь Пертеса
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса – нарушение кровоснабжения кости, вследствие чего происходит отмирание хряща. Поверхность сустава разрушается.
У детей 3–14 лет возникает на фоне недостатков развития бедра врожденного характера.
Болезнь Пертеса
Заболевание имеет 3 стадии:
| Стадия | Сопутствующие симптомы |
|---|---|
1 | Тупые, отдающие в колено или распространяющиеся по всей конечности бедра боли, возникающие при ходьбе |
2 | Перелом бедренной кости, хромота; у ребенка возникает резкая боль в тазобедренном суставе; больно наступать на ногу, вращать, сгибать-разгибать бедро; кожа на стопе становится бледной, потливой, приобретает синюшный оттенок |
3 | Восстановление опорных функций – перелом срастается, наступать на ногу ребенку не больно. Выздоровления не происходит – на фоне заболевания возникает деформация головки бедренной кости, развивается остеоартроз (разрушение хряща сустава) |
Прогноз: у 80 % детей остаются последствия в виде укорочения конечности и хромоты, нарушений подвижности сустава. Любые нагрузки после выздоровления приводят к его быстрому разрушению (коксартрозу).
Диабетическая артропатия
Патология развивается на фоне сахарного диабета (не сразу, а по истечении 6–8 лет), который влияет на нервную ткань, вызывая нарушение ее функций (полиневропатию).
Поражение нервов приводит к недостаткам питания на клеточном уровне, ослабляет суставные и околосуставные ткани.
Тазобедренный сустав страдает от диабетической артропатии крайне редко, явными симптомами являются:
- тупая, слабая боль при движении (усиливается от нагрузок);
- отечность, покраснение, повышение местной температуры, хруст.
При переходе в хроническую форму боль присутствует и в покое, и при движении. Бедро становится разболтанным (гипермобильным), самостоятельно встать или наступать на ногу нельзя – появляется резкая боль.
Рентгеновский снимок здорового сустава (слева) и пораженного артропатией (справа). Нажмите на фото для увеличения
Прогноз: зависит от успешного лечения сахарного диабета, постоянный контроль скачков глюкозы в крови позволяет предупредить осложнения. В 1–2 % случаев патология заканчивается разрушением сустава и инвалидностью.
Юношеский эпифизеолиз
Эпифизеолиз – смещение или отслоение зоны роста головки бедренной кости у детей в возрасте 3–14 лет. Начало чаще совпадает с гормональной перестройкой в 13–14 лет.
Признаки заболевания:
- прихрамывающая походка;
- сложности с отведением прямой ноги (подвижность ограничена);
- мышцы утрачивают силу и объем;
- болевые ощущения, возникающие или нарастающие после нагрузки;
- боли в тазобедренном суставе, отдающие в пах.
Пораженное бедро «выворачивается» наружу из-за неправильного сращения тканей.
Рентгеновский снимок двухсторонний эпифизеолиза у подростка 12 лет. Нажмите на фото для увеличения
Прогноз: на начальном этапе прогноз на выздоровление хороший. Необратимые изменения – инвалидность, разрушение сустава – остаются только у 10 % больных.
Интермиттирующий гидрартроз
Это заболевание очень редко поражает тазобедренный сустав. При патологии в капсуле по неизвестным причинам скапливается большое количество жидкости.
Рентгеновский снимок при скоплении жидкости в капсуле тазобедренного сустава. Нажмите на фото для увеличения
Характерные симптомы:
- Обострение продолжается до 5 дней, после чего самостоятельно проходит.
- Патологический процесс сопровождается тупыми болями в бедре, дискомфортом, тугоподвижностью.
Прогноз: заболевание не влияет на состояние сустава, но плохо поддается лечению – даже после хирургического удаления синовиальной оболочки возобновляется снова (рецидивирует).
Псевдоподагра
Псевдоподагра – отложение солей кальция в ткани и синовиальную жидкость. Оно вызывает приступы, напоминающие подагру: умеренную боль, отдающую в бедро или пах, повышение местной температуры бедра, покраснение кожи, отек. Невозможно двигаться и наступать на ногу.
Нажмите на фото для увеличения
Тендовагинит
Тендовагинит возникает из-за хронического повреждения тканей, реже – на фоне различных заболеваний.
Поначалу боль в бедре возникает при серьезных нагрузках, отдает по ходу сухожилия и стихает в покое. Затем симптом могут вызвать даже простые движения или действия (ходьба, сон на больном боку).
Тендовагинит кисти (с сухожилиями тазобедренного сустава все происходит аналогично). Нажмите на фото для увеличения
Инфекционное поражение околосуставных тканей
Инфекции околосуставных тканей (абсцесс – скопление гноя в тканях, флегмона – разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки) протекают с нарастающей болью. Она быстро становится дергающей, сильной (к суставу невозможно прикоснуться).
Болезненные ощущения вынуждают человека искать наиболее оптимальную позу, которая облегчает симптом.
Абсцесс в области тазобедренного сустава
Боль после операции
В норме данный симптом сохраняется до 3 недель (боль постепенно становится менее выраженной). Дискомфорт и болезненность могут сохраняться до полугода.
Что делать, если болит тазобедренный сустав? Редкая непостоянная боль, которая не усиливается и не сопровождается другими симптомами, не имеет выраженного характера (не резкая) может возникать из-за серьезных физических нагрузок. Такая боль не требует обращения к врачу.
Во всех других случаях следует обратиться за квалифицированной помощью.
Диагностика
Самостоятельно оценить состояние сустава сложно. О патологических изменениях может свидетельствовать:
- постоянная или периодически возникающая боль;
- сглаживание паховой складки;
- дискомфорт или хруст;
- тугоподвижность, сложности с простыми движениями (сгибанием-разгибанием, поворотом бедра внутрь или наружу);
- другие симптомы (краснота, боль при надавливании, температура).
Что делать при появлении этих признаков? Обязательно проконсультироваться с врачом – ортопедом, ревматологом, артрологом.
Чтобы выяснить, почему болит тазобедренный сустав, лечащий врач производит осмотр, опрос. Методы позволяют установить причину патологии, локализацию, некоторые характерные симптомы (боль при надавливании, припухлость).
| Диагностическое исследование | Цель проведения |
|---|---|
МРТ | Очень информативный метод, с помощью которого диагностируют самые незначительные изменения суставных и околосуставных тканей |
Рентгенография | Дает представление о состоянии костной ткани (переломы, трещины, деформация, остеопороз костей, возможном отложении солей (кальцификация тканей) |
КТ – компьютерная томография | Назначают, чтобы уточнить патологические изменения на ранних стадиях заболевания |
Эндоскопия | Один из самых информативных методов диагностики (в сустав вводят зонд с оптическим прибором на конце) – к нему обращаются, если не удалось установить причину боли и патологии другими способами |
Микробиологическое и цитологическое исследование выпота, извлеченного из суставной сумки (это жидкость, просочившаяся из кровеносных сосудов) | Изучение под микроскопом и посев жидкости в специальные среды позволяет определить характер патологических изменений, выявить специфические клетки, обнаружить возбудителей инфекционного процесса |
Иммунологические анализы крови на антитела и аутоантитела (антитела к собственным клеткам, разрушающие ткани организма) | Выявляют возбудителей инфекционного процесса, подтверждают аутоиммунное происхождение патологии |
Проведение эндоскопии тазобедренного сустава
Методы лечения
Часть заболеваний, которые вызывают боли в тазобедренном суставе, можно вылечить полностью (тендовагинит, инфекционный артрит). От других болезней – ревматоидный артрит, артроз – избавиться невозможно.
Общие принципы консервативной терапии
Большую часть патологий тазобедренного сустава лечат, назначая:
- нестероидные (негормональные) противовоспалительные средства в таблетках, мазях или уколах: Диклофенак, Кетопрофен, Мелоксикам;
- гормональные противовоспалительные препараты при сильном воспалении (обычно в уколах): Кеналог, Дексаметазон, Гидрокортизон;
- обезболивающие медикаменты: Кеторолак, Теноксикам, Индометацин.
Нажмите на фото для увеличения
По мере угасания острого процесса (через 5–7 дней с начала лечения) применяют восстанавливающую физиотерапию. Вначале используют аппаратные методики (электрофорез – введение медикаментов через кожу с помощью электротока, ультрафиолевое облучение суставов, УВЧ – воздействие токов высокой частоты), затем – ЛФК, массаж.
Особенности лечения конкретных заболеваний
| Патология | Особенности лечения |
|---|---|
Болезнь Пертеса | Консервативное лечение длительное (до 4 лет) – включает в себя разгрузку сустава, фиксацию гипсовыми повязками или ортопедическими конструкциями, восстановление кровоснабжения, хондропротекторы В тяжелых случаях (разрушение бедра) больному назначают операцию (восстанавливают головку бедренной кости) |
Коксартроз | На ранних стадиях коксартроз рекомендуют лечить ЛФК и длительным приемом хондропротекторов, уколами гиалуроновой кислоты На поздних боль в тазобедренном суставе становится постоянной, и избавиться от нее можно только заменой сустава |
Тендовагинит | При консервативном лечении конечность обездвиживают, давая сухожилию и его влагалищу время на восстановление Если консервативное лечение не дает результата, заболевание лечат хирургическими методами (иссекая поврежденные ткани) |
Инфекции (инфекционный артрит, поражение околосуставных тканей) | Полость, где скапливается гной, вскрывают, промывают антисептиками (иногда несколько раз), больному назначают курс антибиотиков, антибактериальных средств (при хронической инфекции) |
Травмы | Пострадавшему оказывают первую помощь (конечность обездвиживают, прикладывают холод, дают обезболивающее, чтобы унять боль) В стационаре из капсулы сустава извлекают скопившуюся жидкость, при необходимости восстанавливают ткани хирургическими методами, а затем бедро обездвиживают до восстановления |
Интермиттирующий гидрартроз | Консервативное лечение неэффективно После хирургического удаления синовиальной оболочки болезнь быстро начинает рецидивировать |
Диабетическая артропатия | Пациентам назначают препараты кальция и витамин Д3, чтобы приостановить остеопороз Операцию производят, если патология сопровождается нарушением опорной функции бедра |
Артриты | При ревматоидном артрите назначают препараты, угнетающие активность иммунных клеток При подагрическом – противоаллергические, антибактериальные, урикозурические средства |
Синовиальный хондроматоз | Лечат исключительно хирургическими методами, полностью удаляя синовиальную оболочку или только ее части Если патология вызывала разрушение сустава – производят его замену (эндопротезирование) |
Примеры упражнений ЛФК для тазобедренного сустава. Нажмите на фото для увеличения
https://www.youtube.com/watch?v=Hsgl5pVt4Xs
Народные средства
При острой или ноющей боли в правом тазобедренном суставе или слева необходимо проконсультироваться с врачом и определиться с диагнозом. И только после этого можно опробовать народную терапию.
К примеру, при артрозе избавиться от симптома помогает настойка с сабельником.
Слева – сухой сабельник, справа – его цветки. Нажмите на фото для увеличения
Рецепт: сухой сабельник измельчите, плотно утрамбуйте его в емкость (заполнив ее на треть), долейте водкой (до верха), дайте настояться в темном месте 21 день. Принимайте по 20 мл трижды в день (в любое время, вне зависимости от приема пищи). Длительность курса – 2 недели. Спустя 2 недели его можно повторить снова.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Справочник по внутренним болезням. Харрисон Т. Р. Разделы: «Основные симптомы и признаки», «Аллергия», «Клиническая иммунология и ревматология».
- Внутренние болезни. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Раздел: «Болезни суставов».
- Травматология и ортопедия. Кавалерский Г. М. Разделы: «Методы обследования», «Оказание экстренной помощи», «Повреждения сухожилий», «Вывихи, переломы бедра», «Остеохондропатии».
- Травматология и ортопедия. Корнилов Н. Ф. Разделы: «Инфекционные болезни костей и суставов», «Пиогенные артриты».
- Ревматология. Клинические рекомендации. Насонов Л. Е. Разделы: «Ревматоидный артрит», «Остеоартроз».
- Справочник терапевта. Шулутко Б.И., ЭЛБИ-СПб, 2008, страницы 239–242.
Загрузка…
Источник
