Синдром болей в животе клинические рекомендации

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ЖИВОТЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ЖИВОТЕ

Автор: , заведующий отделением онкологии клиники факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.

Определение:

Клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удаётся установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной доставки больного в стационар.

Клиническую картину острого живота могут обусловить:

1. Повреждения органов брюшной полости.

2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), в том числе перитонит.

3. Перфорация полого органа.

4. Механическая кишечная непроходимость.

5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.

6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины.

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.

Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, тошнота, рвота, анемия и шок (септический, травматический, геморрагический).

·  Висцеросоматическая боль при воспалении органа.

·  Острая спазматическая боль при обтурации полого органа (кишечник, желчные протоки) .

·  Анемия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или брюшную полость.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика (D,4).

На догоспитальном этапе ведущее значение имеют:

·  Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.

·  Объективный осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь).

·  Температура: подкрыльцовая и ректальная.

·  Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.

·  Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок) .

Лечение и показания к доставке пациента в стационар (D,4).

Для определения показаний к срочной доставке пациента в стационар достаточно установить, имеются ли признаки острого воспаления одного из органов брюшной полости, перитонита или кровотечения.

Нельзя вводить анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что значительно затрудняет диагностику и может привести к задержке оперативного лечения.

Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого живота являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.

При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% — 2 мл). При рвоте показана установка желудочного зонда.

При развитии септического или геморрагического шока начать проведение соответствующей интенсивной терапии (см. клинические рекомендации (протокол) оказания скорой медицинской помощи при шоке).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Всех больных, поступающих в СтОСМП с диагнозом острый живот, делят на две группы:

— пациенты с признаками одной или более органных дисфункций («тяжёлые» больные);

— пациенты без признаков органных дисфункций («нетяжёлые» больные)

«Тяжёлые» больные для дальнейшего обследования и лечения направляются в ОРИТ, минуя СтОСМП.

Протоколы обследования «нетяжёлой» группы больных в СтОСМП (D,4):

1.  Сбор анамнеза, объективный осмотр.

2.  Производится термометрия. 

3.  Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминисценция, глютатиопироксидаза и супероксиддисмутаза. 

4.  Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФКС (по показаниям), ЭКГ.

5.  Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушер-гинеколога)

·  В процессе обследования в СтОСМП или ОРИТ уточняется и формулируется предварительный диагноз пациента.

·  Дальнейшая тактика ведения пациента определяется согласно протоколам оказания медицинской помощи при соответствующем диагнозе.

Рекомендации:

·  Всем больным с подозрением на хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот), необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении (С, 2+).

·  В случае острой хирургической патологии эффективность лечения может быть оценена только на стационарном этапе (D, 3).

·  При решении вопроса о проведении консервативной терапии необходимо проводить динамическое наблюдение включающее в себя: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (амилаза, щелочная фосфатаза при остром панкреатите), УЗИ брюшной полости, малого таза, почек (С, 2+).

·  При невозможности исключить острой хирургическое заболевание брюшной полости, либо отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии должно приниматься решение в пользу оперативного лечения — лапароскопическая диагностика (В, 1+).

Литература:

1.  Баранов Г. А., Белокуров вопросы рутинной лапароскопии в экстренной хирургии // Эндоскоп, хир. 2001. — №3. — С.28

2.  Борисов А. Е., Федоров A. B., и др. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. СПб.: Предприятие ЭФА, 2000. — 164 с.

3.  Кригер А. Г., , Шогенов A. A., Ржебаев  в диагностике острого аппендицита // Хирургия. 2000. -№8. — С.14-19.

4.  , , Багненко острого живота: руководство. – СПб.: ЭЛБИ, 2007.

5.  Bachar I, Perry ZH, Dukhno L, Mizrahi S, Kirshtein B.Diagnostic Value of Laparoscopy, Abdominal Computed Tomography, and Ultrasonography in AcuteAppendicitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013 Oct 17.

6.  Ning N, Xia SY, Ma B, Li R, DU XH. Application of laparoscopic technique in acute abdomen of gastrointestinal surgery. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2013 Oct;16(10):960-2.

7.  Petit JS, Pintault A, Rio C, Lepousé C, Leon A, Malinosky JM. Tamponade a rare cause of shock in patients with pancreatitis: Difficulty of diagnostic in patients with positive pressure ventilation. Ann Fr Anesth Reanim. 2013 Oct 22. doi:pii: S0750-7658.

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Год утверждения 2014

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

Определение

Боль в животе — сложное ощущение, в котором непосредственное восприятие организмом повреждающих стимулов соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент.

Выраженная боль в животе — повод для синдромального диагноза «Острый живот», для лечения которого может потребоваться срочная операция, неоправданная задержка диагностики и лечения отрицательно влияет на исход.

Коды по МКБ-10

R10.0 Острый живот.

Термин только для предварительного диагноза.

Эпидемиология

Существует статистика по отдельным заболеваниям, которые могут стать причиной острой боли в животе.

Факторы и группы риска

Нецелесообразно выделение факторов риска.

Выделяют группу пожилых людей и детей, имеющие анатомо-физиологические и клинические особенности.

Классификация

Причины болей в животе

1. Боли в животе, связанные с абдоминальными причинами: Воспаление париетальной брюшины; Механическая обструкция полых органов; Сосудистые нарушения; Брюшная стенка; Растяжение поверхности внутренних органов; Воспаление внутреннего органа.
2. Боли, связанные с внебрюшинными причинами: Кардиоторакальная боль; Урологические причины; Гинекологические причины.
3. Метаболические причины
4. Неврологические / психиатрические причины
5. Токсические причины: Отравление свинцом; Укусы насекомых или животных.
6. Неопределенные механизмы: Отказ от наркотических препаратов; Тепловой удар.

Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях

Для определения степени срочности оказания помощи и выбора диагностики необходимо определить:

• В критическом ли состоянии пациент;
• Какой клинической картине болезни соответствует совокупность симптомов;
• Выявить факторы риска, затрудняющие определение критических состояний/ процесса.

Пациенты с критическими заболеваниями требуют одновременной реанимации и быстрой оценки состояния, необходима стабилизация состояния перед постановкой клинического диагноза.

При стабильном состоянии проводят сбор анамнеза и физикальное обследование для оценки тяжести.

Сбор анамнеза

Факторы, провоцирующие / усиливающие / облегчающие боль.

Качественные характеристики боли: иррадиация, сопутствующие симптомы, временные характеристики боли, принимаемые анальгетики.

Сопутствующие признаки и симптомы

Помогают сузить круг дифференциальной диагностики.

Отсутствие аппетита: связь боли с приемом пищи типична для заболеваний верхнего этажа ЖКТ.

Рвота предполагает нарушение прохождения пищи через желудок или кишечную непроходимость. При острой хирургической патологии боль в животе обычно предшествует рвоте.

Изменение характера стула позволяет заподозрить органическую кишечную патологию.

Лихорадка:

• ремиттирующая выше 40°С возможна при пилефлебите с бактериемией, воспалительных заболеваниях органов таза, абсцессах центрального происхождения, пневмонии, инфекции мочевых путей;
• интермиттирующая с ознобом может быть проявлением острого холангита или пиелита;
• умеренно высокая 39-40°С – при перфорации полого органа или ишемии кишечника;
• умеренная до 38,3°С — неосложненный аппендицит;
• нормальная температура тела не исключает патологического процесса в животе.

Желтуха предполагает гепатобилиарную патологию.

Гематурия наиболее часто встречается при почечной колике или цистите.

Гинекологический анамнез имеет решающее значение для диагностики внематочной беременности, овуляторной боли и эндометриоза. Выделения из влагалища или дисменорея могут означать воспаление тазовых органов.

Лекарственный анамнез

Антикоагулянты могут быть причиной гематомы.

Оральные контрацептивы приводят к образованию доброкачественных опухолей печени и инфаркту брыжеечных вен.

Кортикостероиды маскируют клинические признаки острого живота, вплоть до разлитого перитонита.

Физикальное обследование

Оценка работы сердца и легких, измерение АД.

Клинический осмотр

Изменения кожи говорят о гепатобилиарной патологии, шоке, общей интоксикации, аллергических реакциях, вирусной инфекции, септицемии.

Осмотр живота:

• увеличение (асцит, заворот, непроходимость),
• объемные образования (грыжа, опухоль, киста, аневризма, растянутый мочевой пузырь, гепатомегалия, спленомегалия),
• послеоперационные рубцы (спайки),
• синяки (травма, геморрагический диатез),
• признаки патологии печени (сосудистые звездочки, голова Медузы),
• пульсация (аневризмы).

Аускультация

• Снижение кишечных шумов позволяет предположить паралитическую непроходимость кишечника, инфаркт брыжейки, употребление наркотиков или перитонит.
• При перитоните вследствие перфоративной язвы до операции возможны нормальные или повышенные кишечные шумы.
• Усиление шумов перистальтики возможно при ранней механической кишечной непроходимости.
• Выслушивание передаточной пульсации или шума крупных артерий.

Перкуссия

• Притупление звука по среднеключичной линии позволяет оценить размеры печени.
• Уровни жидкости и шум плеска предполагают асцит, метеоризм, кишечную непроходимость.
• Можно выявить увеличение селезенки при инфекции, мочевого пузыря при задержке, новообразования.

Пальпация

• О раздражении брюшины можно судить по жесткости передней брюшной стенки, при пальпации соседних квадрантов определяется точка максимальной болезненности.
• Рикошетная боль при резком отнятии руки от передней стенки считается непременным условием перитонита, но имеет ограничения: сочетание жесткости живота, отраженной болезненности и боли при кашле достаточно для подтверждения диагноза, рикошетная боль мало информативна.
• Более трети пациентов с подтвержденным операцией аппендицитом не имели симптомов раздражения брюшины.
• Ложноположительные результаты теста на перитонит возможны из-за неспецифической реакции испуга.
• Оценка пульсации брюшной аорты необходима при внезапном начале болей, в боковых областях живота, пояснице, особенно у пациента старше 50 лет.
• При пальпации нельзя достоверно исключить аневризму брюшной аорты, но обнаружение расширения аорты – повод для срочной визуализации или хирургического вмешательства.

Обследование органов репродуктивной системы и прямой кишки

• Гинекологический осмотр и тест на беременность предоставляют дополнительную диагностическую информацию.
• Односторонняя болезненность и пальпация объемного образования — признаки пиосальпинкса, пиовара или перекрута ножки кисты яичника.
• Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков.
• Болезненность при пальпации узловатой матки, особенно на фоне бесплодия, указывает на эндометриоз.
• Нависание заднего свода влагалища характерно для гемоперитонеума или скопления экссудата — показание к диагностической пункции.
• Пальцевое исследование прямой кишки не увеличивает диагностическую точность предшествующего осмотра, ценность исследования в обнаружении кровавого стула/ мелены.

Лабораторная оценка

Нет доказательств полезности рутинных лабораторных анализов при патологии живота.

Лабораторная информация сама по себе не предполагает постановку диагноза, только подсчет лейкоцитов не может исключить хирургического заболевания.

Ограничения лабораторных исследований:

• 25% пациентов с острой брыжеечной ишемией имеют нормальную концентрацию лактата сыворотки;
• при остром панкреатите чувствительность определения липазы сыворотки крови 90% и 93% специфичность.

Диагностическая визуализация

Диагностическая визуализация не заменяет сбора анамнеза и физикального обследования.

Не все пациенты требуют визуализации, если очевидна необходимость операции, не стоит откладывать консультацию хирурга.

Методы визуализации в зависимости от локализации болей в животе по квадранту:

• Правый: верхний – УЗИ; нижний — КТ с внутривенным контрастированием;
• Левый: верхний – КТ; нижний — КТ с оральным или внутривенным контрастированием;
• Надлобковая область – УЗИ.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости имеет ограниченную полезность при отсутствии предположений о перфорации или обструкции.

УЗИ чувствительнее в обнаружении свободного воздуха, чем сочетание снимков в вертикальном положении и лежа на левом боку (93% против 79%), но зависимо от оператора и ожирения.

УЗИ предпочтительно для оценки заболеваний желчных путей.

Для подтверждения острого холецистита или дискинезии желчевыводящих путей при нормальном УЗИ рекомендуется холесцинтиграфия.

КТ значительно точнее УЗИ, но отсутствие патологии по данным КТ не исключает серьезного заболевания.

ЭКГ необходимо у всех пациентов с болями в верхней части живота, особенно старше 40 лет.

Особые условия (факторы риска), которые затрудняют диагностику заболеваний

• Когнитивные нарушения;
• Афазия или языковой барьер;
• Пожилые с минимальными физикальными и лабораторными изменениями;
• Повреждения спинного мозга;
• Спленэктомия в анамнезе;
• Нейтропения;
• Состояние после трансплантации;
• Нарушения иммунной системы или иммуносупрессивная/ иммуномодулирующая терапия.

Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

При подозрении на «острый живот»:

• Не кормить пациента перорально;
• Кислород при необходимости;
• Внутривенное введение жидкости (при технической возможности); при шоке — незамедлительно.
• Назогастральный зонд при сильной рвоте, кишечной непроходимости или опасности аспирации (при наличии навыков установки зонда);
• НПВС не допустимы;
• При сильной тошноте/рвоте и невозможности избежать противорвотных — в/в ондасетрон и метоклопрамид;
• Антибиотики при подозрении сепсиса, тяжелой инфекции мочевыводящих путей или перитонита (цефалоспорины IV поколения с метронидазолом);
• Срочная консультация хирурга / гинеколога (при доступности);
• Срочное ЭКГ при подозрении на ОКС.

Госпитализировать при подозрении на острые заболевания органов брюшной полости.

Угрожающие жизни «красные флаги»:

• Гипотония с САД ниже 90 мм рт ст.
• Спутанность / нарушение сознания.
• Признаки шока.
• Общее тяжелое состояние / сепсис.
• Признаки обезвоживания.
• Доскообразный живот.
• Абсолютная неподвижность или «корчи» от боли.
• Отсутствие или изменение кишечного шума.
• Связь с патологией яичек.
• Непроизвольное напряжение живота / раздражение брюшины.
• Болезненность при перкуссии живота.
• Рвота кровью / мелена.
• Подозрение на нехирургическую причину болей в животе.

Острая боль в животе у пожилых пациентов

Острые боли в животе — частая жалоба пожилых.

Клиническая картина у пожилых пациентов может существенно отличаться от таковой у молодых.

Пожилые пациенты предъявляют более скудные жалобы и имеют более неспецифические симптомы.

Более широкий дифференциальный диагностический ряд.

Могут обращающихся за помощью с задержкой.