Синдром болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать:

– основные симптомы заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванных экстраабдоминальными причинами, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования пациента;

– дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся болями в животе, вызванных экстраабдоминальными заболеваниями;

– показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

– принципы ведения больного перед операцией;

– варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций; определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

– формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

– определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными причинами;

– разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

– назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;

– формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);

– оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости проводить его коррекцию;

– разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

– оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

– формулировать выписной диагноз пациента.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

– методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

– оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

– методами общего клинического обследования пациентов с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

– интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

– алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях с последующим направлением на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;

– алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;

– алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также по данной и другим темам частного модуля представлена на схемах 41, 42.

Информационная часть

Синдром болей в животе часто бывает связан с экстраабдоминальными заболеваниями, большинство из которых не требует хирургического вмешательства. Неправильное истолкование клинических, лабораторных и рентгенологических данных может побудить хирурга к ненужному оперативному вмешательству, способно представ-

Схема 41. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин

Схема 42. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем

лять угрозу жизни для больных с картиной острого живота. Особое внимание следует уделить обстоятельствам, сопутствующим началу болей, их связи с физическим напряжением, приемом медикаментов или менструальным циклом. Следует установить факторы, влияющие на боль (например, дыхание или положение тела), а также иррадиацию боли в плечо, руку, яички и другие органы и части тела, расположенные вне брюшной полости. Еще большое внимание должно быть уделено сопутствующим системным проявлениям, таким как лихорадка, озноб, диарея. Острая суставная боль у пациента с острым животом или кожные проявления, появившиеся одновременно с болью в животе, должны снять подозрение на первичное заболевание органов брюшной полости. Другими клиническими сим-

птомами, которые заставляют предполагать экстраабдоминальные причины, являются одышка, плевритические боли в грудной клетке, выделения из уретры или влагалища, изменение цвета мочи, наличие в ней крови, а также недавно появившиеся неврологические симптомы.

Диагностический алгоритм при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными заболеваниями, представлен на схеме 43.

Схема 43. Диагностический алгоритм болей в животе экстраабдоминальной этиологии

Ситуационная задача № 1

Больная, 68 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 ч от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие острые боли в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, взывает о помощи, мечется, принимает коленно-локтевое положение. При поступлении у пациентки наблюдались многократная рвота кишечным содержимым, не принесшая облегчения, частый водянистый стул с примесью небольшого количества крови. Общее состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто потом, тахикардия до 120 в минуту, пульс аритмичный, АД 170/95 мм рт.ст. (ниже, чем рабочее АД), температура тела 36,4 °С, язык суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен. При пальпации живот мягкий, усиления болезненности не наблюдается, при перкуссии живота участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, аускультативно перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании патологии не установлено. В общем анализе крови лейкоциты 21,0×109/л, эритроциты 5,0×1012/л.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Назовите методы, необходимые для уточнения диагноза.

4. Лечебная тактика в зависимости от длительности заболевания?

Ситуационная задача № 2

Больной, 50 лет, госпитализирован на 4 сут от начала заболевания с диагнозом: острый инфаркт миокарда. Состояние крайне тяжелое: кожные покровы бледные, наблюдаются акроцианоз и мраморная окраска кожных покровов. ЧД 38-40 в минуту, тахикардия 120 в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. АД нестабильно, колеблется в пределах от 80/60 до 115/80 мм рт.ст. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При аускультации перистальтика не выслушивается. Перкуторно притупление звука над латеральными каналами живота. В крови лейкоцитоз 11,6×109/л, лимфоцитопения. Амилаза крови 5,1 г/ч/л, диастаза мочи 8 г/ч/л.

Ваш диагноз? Назовите диагностические и лечебные мероприятия, необходимые этому пациенту.

Ситуационная задача № 3

Женщина, 22 года, повышенного питания (рост 165 см, вес 96 кг), живущая беспорядочной половой жизнью, обратилась к врачу с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболела остро: 18 ч назад появились нарастающие боли в правой подвздошной области, рвоты не было. При осмотре пальпаторно определяется сомнительный симптом раздражения брюшины в правой подвздошной области, при вагинальном обследовании локальной болезненности не выявлено. В крови лейкоцитоз до 12×109/л, СОЭ 25 мм/ч.

Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Назовите наиболее адекватный диагностический прием.

Ситуационная задача № 4

Больная, 52 года, страдающая ИБС, постоянной формой мерцательной аритмии, отметила внезапное появление болей в животе 12 ч назад. Были однократная рвота и жидкий стул. С тех пор газы не отходили.

При осмотре живот умеренно вздут, болезненность живота во всех отделах, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника не выслушивается.

Из анамнеза: пациентка 7 лет назад перенесла операцию аппендэктомии.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие патогномоничные симптомы отмечает пациентка?

3. Назовите наиболее информативный и точный метод диагностики.

4. Какое лечение необходимо пациентке?

Тестовые задания

1. Пациент, 45 лет, поступил с жалобами на общую слабость, головокружение, «черный» стул. Из анамнеза выяснено, что в течение последних месяцев отмечал изжогу и боли в эпигастральной области, возникающие натощак. 2 дня назад обратил внимание на появление

жидкого черного кала, при этом обратил внимание на исчезновение болей в эпигастральной области. Данные осмотра: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, пульс 90 в минуту, АД 110 и 60 мм рт.ст., Нb 101 г/л, Нt 0,28. Живот умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. При ректальном исследовании – мелена. Ваш предварительный диагноз:

1) пищевая токсикоинфекция;

2) острый панкреатит;

3) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением;

4) язвенная болезнь желудка;

5) синдром Мэллори-Вейса.

2. С помощью какого из методов диагностики можно установить локализацию источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ:

1) рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ;

2) диагностической лапаротомии;

3) ФЭГДС;

4) артериографии;

5) радиоизотопного сканирования.

3. Мужчина, 58 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара с обильной рвотой кровью. При осмотре отмечены растяжение передней брюшной стенки, смещаемая тупость в животе и телеангиэктазии на лице и груди. При ФЭГДС: быстрое накопление крови в дистальном отделе пищевода. Укажите вероятную причину рвоты:

1) непроходимость привратника;

2) разрыв варикозно измененных вен пищевода и желудка;

3) язва желудка;

4) рак желудка;

5) синдром Мэллори-Вейса.

Демонстрационный материал

1. ЭКГ, холтеровское мониторирование.

2. ЭхоКГ.

3. Рентгенологические исследования.

4. Исследование функции внешнего дыхания.

5. УЗИ брюшной полости.

6. СКТ и МРТ.

7. Учебные видеофильмы.

8. Посещение диагностических кабинетов.

Абдоминальный синдром (АС) — комплекс симптомов целого ряда заболеваний пищеварительной системы. Острая боль в животе является основным клиническим проявлением недуга. Она обусловлена непроизвольным судорожным сокращением мышц пищеварительного тракта, перерастяжением билиарных протоков, вздутием кишечника или воспалением брюшины.

Абдоминальный синдром относится к ургентной патологии, имеющей название «острый живот». Она обусловлена заболеваниями и травмами органов ЖКТ. Этиологические факторы абдоминальной боли многообразны, что связно с наличием в брюшной полости множества органов, болевые рецепторы которых реагируют на разные раздражители. У больных возникает сильная боль в животе, которая бывает острой, тупой, тянущей, схваткообразной или опоясывающей. Причинами АС, проявляющегося резкой и интенсивной болью в животе, также могут стать заболевания нервной системы, сердца и сосудов, бронхолегочного дерева.

Недуг наблюдается преимущественно у детей. У них чаще всего диагностируется ОРВИ с АС. Боль в животе обычно сопровождается катаральными явлениями, интоксикационными проявлениями, лейкоцитозом и другими показателями вирусной инфекции в крови. При возникновении данных признаков следует незамедлительно обратиться к специалисту, задача которого – установить правильный диагноз и облегчить состояние больного.

Этиология

Причинами абдоминального болевого синдрома являются воспалительные патологии внутренних органов, которые условно подразделяют на две большие группы — интраабдоминальные и экстраабдоминальные.

К первой группе относятся патологии органов, расположенных в брюшной полости:

• Заболевания гепатобилиарной зоны — холецистит, холелитиаз, гепатит;
• Воспаление селезенки и лимфоузлов — лимфаденит, инфаркт селезенки;
• Патологии желудка и кишечника — дивертикулит, колит, аппендицит, язвенная болезнь желудка, гастроэнтерит, опухоли, СРК, болезнь Крона;
• Болезни поджелудочной железы — панкреатит;
• Воспаление брюшины — перитонит, а также тромбоз мезентериальных сосудов.

При воспалении, обструкции и ишемии внутренних органов возникает болевой синдром, и нарушается нормальная работа всего организма. Боль локализуется в разных участках брюшной полости.

Экстраабдоминальные заболевания внутренних органов проявляются болью в животе, источник которой находится за пределами брюшной полости:

1. Заболевания бронхолегочной системы — пневмония, плевриты;
2. Патология сердечно-сосудистой системы — ИБС, васкулит, периартериит;
3. Болезни пищевода — дивертикулез;
4. Заболевания половых органов – эндометриоз;
5. Воспаление почек, мочевого пузыря и мочевыводящих протоков — пиелонефрит, паранефрит;
6. Патология нервной системы – менингит, травмы и опухоли мозга, невралгии;
7. Инфекционные болезни – грипп, корь, скарлатина, сифилитическая инфекция;
8. Нарушение обмена веществ – сахарный диабет;
9. Системные заболевания – ревматизм;
10. Травмы и недуги позвоночника.

Эти заболевания проявляются псевдоабдоминальным синдромом. Иррадиирующие боли в животе рефлекторно возникают при болезнях сердца, плевральной полости, мочевыводящей системы, ЦНС. При этом к диспепсическим явлениям присоединяются клинические проявления основного патологического процесса — лихорадка при инфекционных процессах, кардиалгия при ишемической болезни сердца, суставная боль при ревматизме.

Факторы, провоцирующие появление неприятных симптомов:

• Сидячий образ жизни;
• Стресс;
• Неправильное питание;
• Прием антибиотиков или НПВС;
• Заболевания кишечника и другое.

Дети составляют особую категорию населения, которая в наибольшей степени рискует пострадать от АС. Это связано со способностью детского организма особым образом реагировать на любой повреждающий фактор. Абдоминальные колики наблюдаются практически у каждого новорожденного малыша. Ночные боли часто требуют срочной госпитализации ребенка. Они становятся причиной острого аппендицита или кишечной непроходимости. В последнее время очень распространена ОРВИ с абдоминальным синдромом. В таких случаях недуг лечится консервативно, после посещения врача и постановки правильного диагноза. У больных гиперемия и боль в горле, насморк, кашель и лихорадка сочетаются с тошнотой, рвотой и абдоминальной болью.

Симптомы

Боль является единственным клинически значимым признаком острого абдоминального синдрома. Чтобы диагностировать патологию, которая проявляется данными признаками, необходимо знать те или иные отличительные характеристики боли при определенных заболеваниях.

1. При острой коронарной недостаточности, почечной или желчной колике возникает проступообразная, очень интенсивная и жгучая боль в животе. Боль ярко выражена, сильна, ее интенсивность напрямую зависит от обширности поражения. Она не проходит самостоятельно, имеет волнообразное течение и затихает после инъекционного введения обезболивающих. Спустя некоторое время боль возобновляется.
2. Кишечная непроходимость, острое воспаление поджелудочной железы и тромбоз мезентериальных сосудов характеризуются быстрым развитием максимально выраженной боли, которая остается на пике долгое время.
3. При дивертикулите, остром холецистите и аппендиците приступ развивается медленно и длится часами.

Боль, возникающая при абдоминальном синдроме, подразделяют по происхождению на 2 большие группы — функциональную и органическую. Первая обусловлена спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов, вторая — воспалением слизистой оболочки, ущемлением грыжи, непроходимостью, прободением полых органов или разрывом паренхиматозных органов.

• Спастические боли или колики имеют схваткообразный характер и купируются приемом спазмолитиков или местным теплом. При этом отсутствует пальпаторная симптоматика раздражения брюшины. Спастические боли отдают в спину, поясницу, ключицу, ноги и руки. Больные в этот момент возбуждены и обеспокоены. Они занимают вынужденное, часто неестественное, положение тела. Боль сопровождается диспепсией, метеоризмом, высокой температурой, нарушением стула, аритмией, сбоем кровообращения. Боль уменьшается после опорожнения кишечника или по мере отхождения газов.
• Некоторые органические процессы могут также проявляться схваткообразной болью, которая возникает на фоне тяжелых клинических явлений – обезвоженности, неукротимой рвоты, профузной диареи.
• Висцеральные боли возникают при увеличении давления внутри полых органов, натяжении их стенок и брыжейки, раздражении рецепторов, растяжении капсулы паренхиматозных органов. Боль носит диффузный характер и имеют размытую локализацию.
• Соматические боли обусловлены перемещением очага поражения в брюшную полость. Они имеют точную локализацию в соответствии с основными квадрантами живота.
• Застойные и ишемические процессы в сосудах брюшной полости проявляются приступообразной болью с медленным нарастанием остроты. Боли при сбое кровообращения бывают ангиоспастическими, приступообразными и стенотическими, медленно нарастающими.
• При перитоните интенсивная и разлитая боль нарастает стремительно и представляют реальную угрозу для жизни больных. Она имеет выраженную локализацию и усиливается при кашле, движении. Болевые зоны легко обнаруживаются при пальпации. Гипертонус мышц живота — защитных рефлекс организма. Больные принимают удобное положение и стараются меньше двигаться.
• Психогенные боли не связаны с проблемами во внутренних органах. Они обусловлены психоэмоциональным стрессом и нервным истощением. Боль в животе длительная и монотонная, продолжительная, с рассеянной локализацией. Она сочетается с болевыми ощущениями в спине, голове или во всем теле. Нередко боль остается после ликвидации ее первопричин.

По выраженности и характеру абдоминальные боли подразделяют на острые, непродолжительные — стремительно нарастающие и хронические – постепенно прогрессирующие.

Кроме боли различной интенсивности и выраженности АС проявляется рвотой, сухостью языка, напряжением мышц передней брюшной стенки, лейкоцитозом, головокружением, метеоризмом, гипертермией, ознобом, изменением цвета испражнений, парезом кишечника.

Экстренная госпитализация требуется больным, у которых возникают следующие симптомы «острого живота»:

1. Выраженная астенизация организма,
2. Кровотечение или подкожные гематомы,
3. Неукротимая рвота,
4. Вздутие живота и отсутствие перистальтики,
5. Напряжение мышц передней брюшной стенки,
6. Учащенное сердцебиение и падение артериального давления,
7. Высокая температура тела,
8. Боль при дефекации,
9. Интенсивное увеличение объема живота,
10. Стремительное нарастание боли,
11. Обмороки во время дефекации,
12. Маточные кровотечения.

Абдоминальный синдром обычно диагностируется у детей и молодых людей. Они жалуются на боль в животе, которая усиливается при физической нагрузке. При нестерпимой боли у них пропадает аппетит, возникает рвота, происходит потеря веса. Нередко боли предшествуют дискомфортные ощущения и тяжесть в эпигастрии, изжога, рвотные явления, диарея. Любая боль в животе — это повод для обращения к врачу. Острая абдоминальная боль обычно требует срочной операции и нередко угрожает жизни больного.

У новорожденных детей абдоминальная боль обычно связана с кишечными коликами. Это самая банальная причина, не представляющая опасности для жизни ребенка. К более серьезным причинам относятся: лактозный дефицит, аллергия, дисбактериоз, желудочный рефлюкс. Малыши становятся беспокойными и капризными, часто плачут, отказываются от еды. Они постоянно двигают ножками и поджимают их к груди. На коже появляется сыпь, стул становится жидким и обильным. Возникает дефицит веса.

Специалисты отдельно рассматривают ишемический абдоминальный синдром. Он развивается при нарушении кровоснабжения пищеварительных органов из-за повреждения брюшной полости внутренним сужением или внешним давлением. Боль постепенно нарастает и достигает крайней степени выраженности. Некротические процессы в ЖКТ обусловлены нехваткой кислорода и скоплением продуктов распада. Давяще-ноющая, приступообразная боль в животе сочетается с дисфункцией кишечника и прогрессирующим похуданием.

Компартмент-синдром — осложнение травматического повреждения брюшной полости или послеоперационного состояния, связанное с повышением внутрибрюшного давления. Этот опасный недуг проявляется болью в животе разной силы и локализации. Для определения внутрибрюшной гипертензии необходимо измерить давление в мочевом пузыре. Лечение синдрома хирургическое. Больным проводят декомпрессию, в результате которой снижается внутрибрюшное давление. В противном случае необратимые изменения в работе внутренних органов могут привести к летальному исходу.

Диагностические мероприятия

Диагностика АС заключается в определении характера боли, ее локализации и интенсивности. Помимо жалоб больного, анамнеза, осмотра и физикального обследования для постановки диагноза требуются результаты дополнительных методик.

Лабораторные исследования:

• Гемограмма — лейкоцитоз и прочие признаки воспаления,
• Анализ мочи позволяет выявить пиелонефрит, воспаление урогенитального тракта, уролитиаз,
• Печеночные тесты на липазу и амилазу — при подозрении на панкреатит, холецистит, цирроз.

Инструментальные методы:

1. Ультразвуковое исследование внутренних органов,
2. Томографическое исследование,
3. Рентгенографическое исследование,
4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия,
5. ЭКГ,
6. Видеоколоноскопия,
7. Ректороманоскопия,
8. Капсульная эндоскопия.

У детей диагностика абдоминального синдрома осложняется тем, что они не могут описать конкретно свои ощущения, характер и локализацию боли, ее иррадиацию и сопутствующие симптомы. При любом недомогании малыши часто указывают на боль в животе. Диагностика абдоминального синдрома у взрослых и детей заключается в выявлении заболевания, ставшего его первопричиной. Своим пациентам врачи рекомендуют не принимать спазмолитики и обезболивающие средства при появлении боли в животе. Эти препараты не лечат недуг, а только устраняют симптом, смазывая общую картину патологии и еще больше затрудняя диагностику, что может привести к серьезным последствиям.

Лечебный процесс

Лечение синдрома абдоминальной боли проводят в условиях стационара. Оно зависит от причин, спровоцировавших неприятные ощущения в животе и направлено на устранение болевого синдрома. Если причина патологии не установлена, проводят общеукрепляющую и симптоматическую терапию. Комплексный лечебный подход позволяет избавиться от патологии, вызванной неопасными причинами, даже в домашних условиях. В более серьезных случаях требуется консультация специалиста.

Больным назначают:

• Блокаторы М1-холинорецепторов – «Бускопан», «Метацин».
• Спазмолитики – «Дротаверин», «Платифиллин», «Но-Шпа».
• Успокоительные средства – «Персен», «Ново-Пассит».
• Антихолинергические средства – «Пирензепин», «Платифиллин».
• Антидепрессанты – «Флуоксетин», «Азафен».
• Препараты, улучшающие процесс кровообращения – «Курантил», «Трентал».
• Антикоагулянты – «Клексан», «Фрагмин».
• Средства, улучшающие микрофлору кишечника – «Бифиформ», «Аципол».
• Гемостатики при желудочном кровотечении – «Викасол», «Этамзилат».
• Антибиотики при бактериальной инфекции – «Цефазолин», «Амоксиклав», «Клацид».
• Противорвотные средства при рвоте – «Церукал», «Метоклопрамид», «Реглан».
• Послабляющие средства при запорах — «Слабилен», «Бисакодил».
• Ферменты при вздутии живота – «Креон», «Мезим», «Панкреатин».
• НПВС для устранения боли – «Аспирин», «Ибупрофен».
• Дезинтоксикация — парентеральное введение солевых растворов.

Диетотерапия заключается в исключении грубых и газообразующих продуктов, жареных, острых, жирных блюд, алкогольных напитков, крепкого чая и кофе. Больным показано щадящее питание небольшими порциями через каждые 3 часа. Следует отдавать предпочтение постным супам, диетическому мясу и рыбе, тушеным овощам, некоторым крупяным изделиям. Соблюдение питьевого режима — обязательная рекомендация лечащего врача.

Средства народной медицины нормализуют работу пищеварительной и нервной систем. Отвары ромашки и мяты оказывают спазмолитическое действие на кишечник, укропная вода устраняет метеоризм, настой корня валерианы помогает успокоиться.

Снизить риск развития абдоминального синдрома помогает здоровый образ жизни. Кратковременные боли в животе, длящиеся одну или две минуты, не требуют специальной медицинской помощи.

При появлении симптомов «острого живота» больных срочно госпитализируют на скорой помощи в хирургическое отделение больницы. Оперативное вмешательство также проводится для восстановления кровообращения в абдоминальных ветвях аорты.

Профилактика и прогноз

Специальных профилактических мер недуга в настоящее время не разработано. Правильное питание, ведение здорового образа жизни, физическая культура — стандартные методики, позволяющие каждому человеку чувствовать себя удовлетворительно и меньше болеть. Чтобы предупредить появление абдоминальной боли, необходимо вовремя лечить основное заболевание, ставшее причиной АС.

Прогноз патологии относительно благоприятный. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют быстро избавиться от боли в животе и прочих симптомов.

Абдоминальная боль — опасное проявление заболеваний органов брюшной полости, при которых разрушение клеток и тканей обусловлено множеством факторов. Своевременная диагностика и грамотное лечение АС позволяют устранить боль в животе и нормализовать работу пораженных органов.

Видео: острый живот в программе “Консилиум”