Дифференциальная диагностика болей в животе лекция

Введение

В практике врачей скорой и неотложной помощи особую актуальность имеют заболевания, сопровождающиеся абдоминальной симптоматикой. Боль в животе — один из самых частых поводов для обращения за медицинской помощью. Этиологическая структура заболеваний, в клинической картине которых в определенном периоде преобладают патологические симптомы со стороны брюшной полости, чрезвычайно разнообразна. В то же время на догоспитальном этапе верифицировать диагноз при заболеваниях, сопровождающихся абдоминальной симптоматикой, трудно, а нередко и невозможно, так как для диагностики можно воспользоваться лишь анамнестическими и физикальными данными. В этих условиях необходимо иметь четкое представление о возможных причинах абдоминальных болей и иных патологических симптомах со стороны органов брюшной полости.

Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии. Тип и характер боли не всегда зависят от интенсивности факторов, ее вызывающих. Органы брюшной полости обычно не чувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождается заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины (опухоли), растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают боли в животе (абдоминальные боли). Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, а их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина реагируют на болевые стимулы, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Абдоминальный синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов брюшной полости. Наличие болей в животе требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов её развития и выбора тактики лечения.

Абдоминальные боли (боли в животе) подразделяются на острые боли в животе, развивающиеся, как правило, быстро, реже — постепенно и имеющие небольшую временную продолжительность (минуты, редко несколько часов), и хронические абдоминальные боли, для которых характерно постепенное нарастание или рецидивирование на протяжении недель или месяцев .

1. Причины, вызывающие абдоминальные боли

Причиной внезапно появившихся болей в животе может быть одна из следующих нозологических групп заболеваний:

• 1. Заболевания, нуждающиеся в оперативном либо консервативном лечении и наблюдении в условиях специализированного стационара в связи с опасностью развития тяжелых абдоминальных осложнений, в том числе и патология гениталий. абдоминальный боль пальпация диагностика
• 2. Острые и хронические гастроэнтерологические заболевания, требующие консервативного лечения в условиях специализированного стационара, после исключения острой хирургической патологии.

Экстраабдоминальная патология с псевдоабдоминальным синдромом, включающая как заболевания отдельных органов с иррадиирующими болями в области живота, так и системные заболевания, проявляющиеся, в числе прочего, и абдоминальным синдромом.

2. Алгоритм диагностики абдоминальных болей

3. Дифференциальная диагностика

Литература

• · https://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=2964
• · https://www.mif-ua.com/archive/article/1122
• · https://proctolog.ua/page120.php
• · https://pmarchive.ru/principy-differencialnoj-diagnostiki-sindroma-bolej-v-zhivote/

ТОП 10:

Дифференциальная диагностика болей в животе

Причины абдоминальной боли

Интраабдиминальные

• перитонит (первичный и вторичный)
• периодическая болезнь
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)
• воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)
• обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)
• ишемия органов брюшной полости
• синдром раздраженного кишечника
• Истерия
• наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные

• заболевания органов грудной полости (тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит, заболевания пищевода)
• полиневриты
• заболевания позвоночника
• метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.)
• воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами)

Механизм возникновения абдоминальной боли

• висцеральная (при наличии патологических стимулов во внутренних органах): при повышении давления, растяжении, натяжении, нарушении кровообращения. Она может быть обусловлена как чисто функциональными изменениями, так и сочетанием их с органическими поражениями
• париетальная (при вовлечении брюшинного покрова) – как правило, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Данный тип боли чаще всего является проявлением перитонита
• иррадиирующая (или отраженная) отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в виде зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда). Наиболее часто является результатом воспалительного процесса, нежели функционального расстройства
• психогенная (при отсутствии соматических причин, обусловлена недостаточностью серотонинэргических механизмов).

Локализация боли в животе

• Боль в эпигастральной области наблюдается при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
• Болью в правом подреберье часто проявляются заболевания желчевыводящих путей, желчного пузыря и печени, а при панкреатите боль нередко локализуется в левом подреберье или имеет опоясывающий характер.
• в околопупочной области характерна для заболеваний тонкой кишки
• Боль в нижнем этаже брюшной полости (правой и левой подвздошной области) обычно связана с заболеванием слепой кишки, аппендикса и сигмовидной кишки соответственно.
• Боли в надлобковой области в большинстве случаев вызваны патоло- гическими процессами в мочевом пузыре, матке и ее придатках.

В обширную группу заболеваний, вызывающих боль в животе, входят такие, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда будет рассматриваться, как ургентный, по крайней мере, до тех пор, пока не будет отвергнута или подтверждена острая хирургическая патология.
«Острый живот»

• Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.
• В первые часы, а иногда дни наблюдения за такими больными выделяют группу нуждающихся в оперативном лечении.
• Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.
• Термин острый живот чисто хирургическим понятием вряд ли можно считать, тем более, что большая часть больных в итоге оказывается нуждающейся в нехирургическом лечении.

Псевдоабдоминальный синдром

Механизм формирования ПАС:

• Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости (ДXL1) в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости.
• Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.)
• Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения
• При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочнокишечного тракта различной интенсивности
• Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.
• При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми нервными сплетениями и желудочнокишечными.

Неотложная лапароскопия

• Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза.
• При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия.
• Проведение УЗИ и лапароскопии, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть острый живот, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования в условиях специализированных стационаров).

Дифференциальная диагностика болей в животе

Причины абдоминальной боли

Интраабдиминальные

• перитонит (первичный и вторичный)
• периодическая болезнь
• воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.)
• воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.)
• обструкция полого органа (интестинальная, би-лиарная, урогенитальная)
• ишемия органов брюшной полости
• синдром раздраженного кишечника
• Истерия
• наркотическая абстиненция и т.п.

Экстраабдоминальные



Понятие острого живота

Острый живот — это ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости угрожающие развитию перитонита или уже приведший к нему, а также осложняются внутрибрюшинным кровотечением.

Понятие собирательное, но имеет большое практическое значение, так как нацеливает врача на неотложную госпитализацию больного и операцию, чтобы предупредить развитие перитонита, производит с ним борьбу или прекращается смертью кровопотери.

Выраженность и сила симптомов не определяет диагноз острого живота

Заболевания входящие в синдром острого живота

— Аппендицит
— Флегмонозный холецистит
— Острый панкреатит
— Перфорация желчного пузыря
— Перфорационная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
— Непроходимость кишечника
— Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты
— Тромбоэмболия нозотериальных сосудов
— Кровотечение в брюшную полость
— Открытые травмы живота
— Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря
— Разрыв селезенки
— Гинекологические заболевания такие как внематочная беременность, разрыв кисты яичника, перекрут ножки кисты яичника.

Существует ряд заболеваний в клинической картине, которой входят симптомы сходные с симптомами острого живота, то есть напоминают острый живот, но им не являются. Это симптомокомплекс острого живота его своеобразная маска называется псевдоабдоминальный синдром.

Заболевания наиболее часто симулирующие острый живот

1. Диафрагмальный плеврит
2. Нижнедолевая пневмония
3. Инфаркт миокарда, локализованный в нижней стенке (диафрагмальный инфаркт)
4. Почечная колика
5. Пиелонефрит
6. Паранефрит
7. Сердечная недостаточность
8. Забрюшинная гематома
9. Травмы ребер, позвоночника, костей таза

Принципиальное значение в диагностике острого живота и псевдоабдоминального синдрома важно для решения проблемы обезболивания и госпитализации: если есть подозрение на острый живот, то необходима госпитализация в хирургическое отделение, но обезболивание не производят до уточнения диагноза

Клиника острого живота

1. Боли в животе: тупая или острая, приступообразная, или постепенно нарастает. Неправильное мнение, что при остром животе боль всегда сильная и острая.
2. Брюшной пресс напряжен при пальпации определяется чувствительность кожи, особенно над очагом патологического процесса.
Для учета реакции раздражения брюшины используется симптом Щеткина-Блюмберга
Симптомы пареза кишечника со вздутием живота и неотхождение газов, отсутствие перистальтики при аускультации
3. При перкуссии в нижних частях живота при уже развившемся перитоните определяется притупление за счет выхода гнойного содержимого
4. Выражение лица страдальческое, осунувшиеся, заостренные черты лица (лицо Гиппократа)
6. Сухость во рту, дыхание несвободное, так как больной щадит живот, потому что глубокие вдохи усиливают боль
7. Тахикардия. В случае перфорации полого органа, например, перфорационная язва двенадцатиперстной кишки, отсутствует печеночная тупость при перкуссии печени

Обязательно надо проводить исследование через прямую кишку и влагалище. Дает возможность пальпировать инфильтрат, гематому, ущемленный участок кишки, установить локальную болезненность

Понятие острого живота свойственна известная общность и хотя он общепризнан необходимо во всех случаях на основании тщательно собранного анамнеза, объективных признаков, динамики болезни стремится к установке нозологического диагноза.

При осмотре больного обязательно исследовать дыхательную систему (хрипы в легких, обследовать сердечнососудистую систему, снять ЭКГ и так далее)

Вместе с тем необходимо понимать, что польза обобщающего понятия острого живота в том, что врач или фельдшер, не установив точного диагноза, но констатировав развитие брюшной патологии должен принять срочные меры. Временный фактор имеет важное значение, так как ранняя диагностика острого живота и соответствующая ранняя госпитализация больного позволяет предотвратить развитие осложнений таких как перитонит

Лекцию читал Гарсия Владимир Павлович

Читайте также

— Абдоминальные симптомы и синдромы в хирургии. Симптомы аппендицита. Что такое симптом Воскресенского и Кохера и другие симптомы острого живота?
— Заболевания острого живота. Какие патологии приводят к данному синдрому? Шпаргалка от работников скорой медицинской помощи