Дифференциальная диагностика болей в животе реферат
Îïðåäåëåíèå ïîíÿòèÿ «àáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì». Àíàëèç ïðè÷èí è ðàçíîâèäíîñòåé àáäîìèíàëüíûõ áîëåé. Îïèñàíèå àëãîðèòìà äèàãíîñòèêè áîëåé. Àíàëèç îñîáåííîñòåé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÀÎ «Ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Àñòàíà»
Êàôåäðà ñåìåéíîé è äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû
Ðåôåðàò
Íà òåìó: «Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðè áîëè â æèâîòå»
Âûïîëíèëà: Àæèáàåâà Íàçåðêå
Ãðóïïà: 635-ÎÂÏ
Ïðîâåðèëà: Æóñóïáåêîâà Ë.È.
Ã. Àñòàíà, 2016
Ñîäåðæàíèå
Ââåäåíèå
1. Ïðè÷èíû, âûçûâàþùèå àáäîìèíàëüíûå áîëè
2. Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè àáäîìèíàëüíûõ áîëåé
3. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Ëèòåðàòóðà
Ââåäåíèå
 ïðàêòèêå âðà÷åé ñêîðîé è íåîòëîæíîé ïîìîùè îñîáóþ àêòóàëüíîñòü èìåþò çàáîëåâàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ àáäîìèíàëüíîé ñèìïòîìàòèêîé. Áîëü â æèâîòå — îäèí èç ñàìûõ ÷àñòûõ ïîâîäîâ äëÿ îáðàùåíèÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ. Ýòèîëîãè÷åñêàÿ ñòðóêòóðà çàáîëåâàíèé, â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå êîòîðûõ â îïðåäåëåííîì ïåðèîäå ïðåîáëàäàþò ïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè, ÷ðåçâû÷àéíî ðàçíîîáðàçíà.  òî æå âðåìÿ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå âåðèôèöèðîâàòü äèàãíîç ïðè çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ àáäîìèíàëüíîé ñèìïòîìàòèêîé, òðóäíî, à íåðåäêî è íåâîçìîæíî, òàê êàê äëÿ äèàãíîñòèêè ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ëèøü àíàìíåñòè÷åñêèìè è ôèçèêàëüíûìè äàííûìè.  ýòèõ óñëîâèÿõ íåîáõîäèìî èìåòü ÷åòêîå ïðåäñòàâëåíèå î âîçìîæíûõ ïðè÷èíàõ àáäîìèíàëüíûõ áîëåé è èíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìàõ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Áîëü — ýòî ñïîíòàííîå ñóáúåêòèâíîå îùóùåíèå, âîçíèêàþùåå âñëåäñòâèå ïîñòóïëåíèÿ â öåíòðàëüíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó ïàòîëîãè÷åñêèõ èìïóëüñîâ ñ ïåðèôåðèè. Òèï è õàðàêòåð áîëè íå âñåãäà çàâèñÿò îò èíòåíñèâíîñòè ôàêòîðîâ, åå âûçûâàþùèõ. Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè îáû÷íî íå ÷óâñòâèòåëüíû êî ìíîãèì ïàòîëîãè÷åñêèì ñòèìóëàì, êîòîðûå ïðè âîçäåéñòâèè íà êîæó âûçûâàþò ñèëüíóþ áîëü. Ðàçðûâ, ðàçðåç èëè ðàçäàâëèâàíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ íå ñîïðîâîæäàåòñÿ çàìåòíûìè îùóùåíèÿìè.  òî æå âðåìÿ ðàñòÿæåíèå è íàïðÿæåíèå ñòåíêè ïîëîãî îðãàíà ðàçäðàæàþò áîëåâûå ðåöåïòîðû. Òàê, íàòÿæåíèå áðþøèíû (îïóõîëè), ðàñòÿæåíèå ïîëîãî îðãàíà (íàïðèìåð, æåë÷íàÿ êîëèêà) èëè ÷ðåçìåðíîå ñîêðàùåíèå ìûøö âûçûâàþò áîëè â æèâîòå (àáäîìèíàëüíûå áîëè). Áîëåâûå ðåöåïòîðû ïîëûõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (ïèùåâîä, æåëóäîê, êèøå÷íèê, æåë÷íûé ïóçûðü, æåë÷íûå è ïàíêðåàòè÷åñêèå ïðîòîêè) ëîêàëèçóþòñÿ â ìûøå÷íîé îáîëî÷êå èõ ñòåíîê. Àíàëîãè÷íûå ðåöåïòîðû èìåþòñÿ â êàïñóëå ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ, òàêèõ êàê ïå÷åíü, ïî÷êè, ñåëåçåíêà, à èõ ðàñòÿæåíèå òàêæå ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëüþ. Áðûæåéêà è ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà ðåàãèðóþò íà áîëåâûå ñòèìóëû, â òî âðåìÿ êàê âèñöåðàëüíàÿ áðþøèíà è áîëüøîé ñàëüíèê ëèøåíû áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè.
Àáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì â êëèíèêå áîëüøèíñòâà çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Íàëè÷èå áîëåé â æèâîòå òðåáóåò óãëóáëåííîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî äëÿ óòî÷íåíèÿ ìåõàíèçìîâ å¸ ðàçâèòèÿ è âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ.
Àáäîìèíàëüíûå áîëè (áîëè â æèâîòå) ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà îñòðûå áîëè â æèâîòå, ðàçâèâàþùèåñÿ, êàê ïðàâèëî, áûñòðî, ðåæå — ïîñòåïåííî è èìåþùèå íåáîëüøóþ âðåìåííóþ ïðîäîëæèòåëüíîñòü (ìèíóòû, ðåäêî íåñêîëüêî ÷àñîâ), è õðîíè÷åñêèå àáäîìèíàëüíûå áîëè, äëÿ êîòîðûõ õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå èëè ðåöèäèâèðîâàíèå íà ïðîòÿæåíèè íåäåëü èëè ìåñÿöåâ .
1. Ïðè÷èíû, âûçûâàþùèå àáäîìèíàëüíûå áîëè
Ïðè÷èíîé âíåçàïíî ïîÿâèâøèõñÿ áîëåé â æèâîòå ìîæåò áûòü îäíà èç ñëåäóþùèõ íîçîëîãè÷åñêèõ ãðóïï çàáîëåâàíèé:
1. Çàáîëåâàíèÿ, íóæäàþùèåñÿ â îïåðàòèâíîì ëèáî êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè è íàáëþäåíèè â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ñòàöèîíàðà â ñâÿçè ñ îïàñíîñòüþ ðàçâèòèÿ òÿæåëûõ àáäîìèíàëüíûõ îñëîæíåíèé, â òîì ÷èñëå è ïàòîëîãèÿ ãåíèòàëèé. àáäîìèíàëüíûé áîëü ïàëüïàöèÿ äèàãíîñòèêà
2. Îñòðûå è õðîíè÷åñêèå ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òðåáóþùèå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ñòàöèîíàðà, ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ îñòðîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèè.
Ýêñòðààáäîìèíàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ ñ ïñåâäîàáäîìèíàëüíûì ñèíäðîìîì, âêëþ÷àþùàÿ êàê çàáîëåâàíèÿ îòäåëüíûõ îðãàíîâ ñ èððàäèèðóþùèìè áîëÿìè â îáëàñòè æèâîòà, òàê è ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ, ïðîÿâëÿþùèåñÿ, â ÷èñëå ïðî÷åãî, è àáäîìèíàëüíûì ñèíäðîìîì.
2. Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè àáäîìèíàëüíûõ áîëåé
3. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Ëèòåðàòóðà
· https://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=2964
· https://www.mif-ua.com/archive/article/1122
· https://proctolog.ua/page120.php
· https://pmarchive.ru/principy-differencialnoj-diagnostiki-sindroma-bolej-v-zhivote/
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника»
МИНСК, 2008
I.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ
Хронический энтерит
– полиэтиологическое заболевание тонкого кишечника, характеризующееся развитием воспалительно-дистрофическими процессами, дисрегенераторными изменениями, атрофией слизистой оболочки тонкой кишки различной степени, нарушением всех функций тонкого кишечника, в первую очередь всасывательной и пищеваительной.
Программа обследования
:
1) Клиническое обследование и анамнестические данные
2) ОАК, ОАМ
3) Копрологический анамнез
4) Бактериологический анамнез
5) БАК: общий белок, белковые фракции, кальций, калий, натрий, глюкоза, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, ХС, ТАГ
6) Исследование всасывательной способности кишечника (проба с Д-ксилозой, тест с меченными липидами, альбумином, водородный тест) выполняется в специализированных гастроэнтерологических отделениях
7) Исследование в дуоденальном содержимом энтерокиназы, ЩФ, трипсина, альфа-амилазы
8) Рентгеноскопия желудка и кишечника
9) УЗИ органов брюшной полости
10) Биопсия тощей кишки
11) Определение в крови титра АТ к иерсиниям
Энтеральный копрологический синдром
— Диарея до 6-8 раз в сутки
— Испражнения обильные, водянистые
— Количество кала увеличено (полифекалия)
— Кал светло-жёлтого цвета
— В кале непереваренная пища, мышечные волокна, жир
— Кал мазевидный, блестящий
— Нередко зловонный запах кала
— Нет примесей крови, гноя, слизи
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического колита
Признак | Хронический энтерит | Хронический колит |
Частота стула | 6-8 раз в сутки | 10-15 раз в сутки |
Частота запоров (обстипация) | У 20% больных | У 50% |
Объём каловых масс | Полифекалия (больше 300 г/сутки) | Не увеличен |
Стеаторея | Характерно | Отсутствует |
Непереваренная пища в кале | Характерно | Отсутствует |
Слизь в кале | Небольшое количество | Большое количество |
Кровь в кале | Отсутствует | Часто |
Локализация боли | Околопупочная область | Подвздошная область |
Тенезмы | Отсутствуют | Характерны |
Чувство неполного опорожнения кишечника | Не характерно | Характерно |
Похудание | Характерно | Незначительное |
Трофические нарушения | Характерно | Отсутствуют |
Спазм, урчание, переливание | Характерно | Отсутствует |
Анемия | Характерно | Отсутствует |
Гипопротеинемия | Характерна | Отсутствует |
Пальпаторная болезненность толстой кишки | Не характерна | Характерна |
Копрограмма | Непереваренная клетчатка, крахмал, мышечные волокна, нейтральный жир | Слизь, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия |
Колоноскопия | Нет изменений | Воспалительные изменения |
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и туберкулёза кишечника
Для туберкулёза характерно:
— Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
— Преимущественное поражение илеоцекального отдела (илеотифлит)
— Характерные изменения терминального отрезка подвздошной и слепой кишок, болезненность, уплотнение
— Длительное повышение температуры тела, сопровождающееся потливостью, особенно ночью
— Увеличение мезентериальных лимфоузлов, определяемых слева выше пупка и в правой подвздошной области
— Положительные туберкулиновые пробы
— Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
— Обнаружение при рентгенологическом исследовании обызвествлённых мезентериальных лимфоузлов
— Обнаружение в области заднего прохода туберкулёзных язв, не имеющих тенденции к заживлению
— Выявление при рентгенологическом исследовании кишечника изъязвлений слизистой оболочки, рубцовых стенозов, иногда дефектов наполнения слепой кишки, узкого изъязвлённого терминального отдела подвздошной кишки, патологическое укорочение в области восходящей кишки
— Обнаружение при колоноскопии язв овальной или округлой формы, псевдополипов
— Выявление в биоптатах слизистой оболочки кишечника микобактерий и эпителиоидных гранулём с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса
— Обнаружение при УЗИ увеличенных мезентериальных лимфоузлов
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и амилоидоза кишечника
Для амилоидоза характерно:
— Наличие симптомов основного заболевания, вызывающего развитие амилоидоза (туберкулз, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит)
— Упорные, нередко профузные поносы, не поддающиеся активному лечению диетой, антибиотиками, адсорбционными средствами
— Вовлечение в патологический процесс других органов – печени, селезёнки, почек, сердца, поджелудочной железы
— Повышенное содержание в крови альфа-2 и гамма-глобулинов
— Значительное повышение СОЭ
— Выявление амилоида в биоптатах десны, тощей, двенадцатиперстной и прямой кишки
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и хронического панкреатита
Признак | Хронический энтерит | Хронический панкреатит |
Сильные боли в животе | Не характерны | Очень часто в периоде обострения |
Локализация боли | Околопупочная и правая подвздошная область | Верхняя половина живота |
Опоясывающий характер боли | Не бывает | Часто |
Рвота | Не часто | Часто |
Данные пальпации | Урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки | Болезненность в проекции поджелудочной железы, прощупываемость поджелудочной железы |
Желтуха | Не бывает | Развивается при псевдотуморозной форме, увеличении головки поджелудочной железы |
Сахарный диабет | Нет | Часто |
Поджелудочная железа при УЗИ | Не изменена | Диффузные изменения , м. б. увеличение, расширение Вирсунгова протока |
Гипопротеинемия | Часто | Не часто |
Гипокальциемия | Часто | Не часто |
Анемия | Характерна | Не характерна |
II.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона
– неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы ЖКТ, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризуется сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов
Дифференциальная диагностика хронического энтерита и болезни Крона
Илеит при болезни Крона:
— системные проявления (узловатая эритема, поражение глаз, крупных суставов, почек)
— афтозные язвы слизистой полости рта и языка
— коликообразные боли в правой половине живота, локальная пальпаторная блезненность
— кашицеобразный, жидкий или водянистый стул
— отсутствие полифекалии и стеатореи
— при рентгенологическом исследовании: стриктуры, свищи, язвы слизистой оболочки, сужение, укорочение, изменение отрезков
— при лапароскопии терминальный отрезок подвздошной кишки гиперемирован, разрыхлён
III.
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Хронический неязвенный колит
– хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся развитием воспалительно-атрофических изменений слизистой оболочки, а также нарушением функции толстого кишечника
Программа обследования:
1) ОАК, ОАМ
2) Копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты
3) Исследование кала на дисбактериоз
4) УЗИ органов брюшной полости
5) Ирригоскопия
6) Ректороманоскопия (при проктосигмоидите)
7) Колоноскопия
8) Биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов
9) Пальцевое исследование прямой кишки
Колитический копрологический синдром
— Диарея 10-15 раз в сутки
— В 50% — запоры
— Кал неоформленный, кашицеобразный
— Примесь слизи, крови и гноя в кале
— Эритроциты, лейкоциты, пищевые волокна при микроскопии кала
IV
.СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА
Синдром раздражённого толстого кишечника
– комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающееся свыше 3 месяцев в год.
Встречается у 20-30% взрослого населения
Критерии диагностики
Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжение, по крайней мере, 3 месяцев:
— боль или дискомфорт в животе, который уменьшается после дефекации или сопровождается изменением частоты стула, или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:
— изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)
— изменение формы стула
— нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)
— выделение слизи
— вздутие живота
Признаки
= отсутствие болей и диареи в ночное время
= отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)
= длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочночтью» жалоб и хорошим общим состоянием больного
= связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями
= отсутствие патологических изменений сос стороны лабораторно-инструментальных методов диагностики
Дифференциальная диагностика синдрома раздражённой кишки и хронического колита
Признак | Синдром раздражённой кишки | Хронический колит |
Этиологические факторы | Психоэмоциональные травмы, перенесённые операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения | Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутофлоре |
Связь обострений с психоэмоциональными факторами | Отчётливая | Может отсутствовать |
Симптомы вегетососудистой лабильности | Чаще выражены | Могут отсутствовать |
Пальпация живота | Отсутствие выраженной болезненности кишки | Выраженная болезненность кишки, иногда ограничение подвижности |
Характер стула | Понос или запор с кратковременным поносом, кал обычно со слизью, отсутствуют непереваренные остатки пищи | Чаще встречается понос или чередование его с запорами, м.б. примеси крови, слизи, остатков пищи, нередко ложные императивные позывы |
Копрологические данные | Отсутствуют воспалительные элементы, иногда признаки ускорения или замедления моторики толстой кишки | Воспалительный синдром (лейкоциты, слизь, белок), частые признаки нарушения пищеварения, увеличение содержания кишечных ферментов |
Эндоскопия | Нормальная слизистая оболочка, иногда незначительная гиперемия | Атрофия, гиперемия, язвы, явления криптита, усиление слизеобразования |
Биопсия толстой кишки | Без патологии | Воспалительно-дистрофические изменения слизистой |
Иммуногистологическое состояние | Без изменений | Снижение неспецифической резистентности, сенсибилизация к аутомикрофлоре |
Рентгенологическое исследование | Без патологии или спастическая гаустрация | Изменение рельефа слизистой оболочки кишки, утолщение стенок, иногда язвы, перипроцесс |
Дифференциальная диагностика хронического колита и рака толстой кишки
Для рака правой
половины толстой кишки характерно:
— кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия
— боли в правой половине живота постоянного характера
— пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечно-ободочной кишки
— отсутствие симптомов кишечной непроходимости
Для рака левой
половины толстой кишки характерно:
— схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров
— ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника
— картина кишечной непроходимости
— пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки
— рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании
— выделение крови с калом, слизи, гноя
— боль в области заднего прохода и затруднение дефекации
— постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале
Дифференциальная диагностика хронического колита и туберкулёза кишечника
Для туберкулёза характерно:
— Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс
— Постоянные боли в животе, чаще в правой подвздошной и околопупочной области
— Плотные, болезненные, утолщённые стенки слепой кишки, определяемые при пальпации
— области
— Положительные туберкулиновые пробы
— Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале
— Тенезмы и ложные позывы к дефекации
V
. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит
– заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий, гноя.
Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита
Признак | Болезнь Крона в толстой кишке | Язвенный колит |
Глубина поражения | Трансмуральное | Воспалительный процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое |
Кровавый стул | Редко | Типичный признак |
Поражение прямой кишки | Редко (20%) | Часто |
Патологические изменения вокруг анального отверстия | Характерны | Не характерны |
Наружные и внутренние свищи | Характерны | Не характерны |
Поражение илеоцекальной области | Очень характерно | Не характерно |
Определение при пальпации живота опухолевидного образования | Характерно | Не характерно |
Рецидив после хирургического лечения | Часто | Не бывает |
Эндоскопические проявления: — афты — продольные язвы — непрерывное поражение | Типичны Типичны Редко | Нет Нет Характерно |
Микроскопия биоптатов – наличие эпителиоидной гранулёмы | Типичный признак | Не характерно |
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
4. Непочелович А.П. Диагностика и лечение внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007г.
Источник