Локализация болей при остром животе

Соседние файлы в папке Практикум

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

«Боли в животе» — понятие неопределённое. В зависимости от места локализации болей и их характера, боли будут являться симптомами различных заболеваний и указывать на разные проблемы.

Боли в эпигастральной области

Эпигастральная область — область расположенная между мечевидным отростком грудины и пупочной областью и ограниченная справа и слева соответственно среднеключичными линиями. Одни больные могут субъективно расценивать как чувство «повреждения тканей», другие могут расценивать свои жалобы не как боль, а как неприятные ощущения.

Важным является связь боли в животе с приемом и характером пищи.

• «Голодные» боли – боли возникающие на голодный желудок и снимаются приемом пищи.
• «Ночные боли» — когда пациент может проснуться от болей в подложечной области.

«Голодные» и «ночные» боли чаще встречаются при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

• Боли после еды, даже небольших количеств пищи, могут зависеть от характера еды.
• Боль в эпигастральной области под мечевидным отростком, за грудиной и в нижней части груди, которые пациенты иногда описывают как «жжение сердца», возникающие вскоре после еды, переедании, при наклонах туловища.
• Боли могут быть ноющими, тянущими, распирающими, режущими, быть сильными и слабыми. См. обследование при болезнях пищевода и желудка.
• Боли могут иррадиировать в правое и левое подреберья, по всему животу при сопутствующей патологии желчевыводящих путей, кишечника, поджелудочной железы, иметь эмоциональную окраску.

Боли в правом подреберье или правой половине живота

Боли в этой части живота являются симптомом при нарушении желчевыводящих путей и желчного пузыря.

Боли обычно возникают в связи с нервно-эмоциональными перегрузками, нарушениями питания (обильная еда, жирная и жареная пища), при тяжелых физических нагрузках. Боли могут варьировать от постоянных ощущений дискомфорта до приступообразных болей в правом подреберье. Иногда они достигают интенсивности желчной колики, отдают в правую лопатку.

При вялом (гипотоничном) желчном пузыре наблюдаются практически постоянные тупые, ноющие, периодически усиливающиеся боли в животе, которые могут усиливаться или ослабевать от приема пищи, стимулирующей сокращение желчного пузыря. Нередко боли в правом подреберье могут возникать в ночное время, в связи с переполнением желчью желчного пузыря и растяжения его стенок. Боли в правом подреберье могут быть от увеличенной в размерах печени.

Боль может быть тупой, ноющей, и нередко возникает приступ желчной колики, который является патогномоничным признаком желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Желчная колика

Желчная колика характеризуется резкой, спастического характера болью, усиливающейся при вдохе и положении на левом боку, незначительно уменьшающейся — на правом боку. От боли пациент мечется в постели, наблюдается тахикардия (сердцебиение), повышенная потливость, тошнота, рвота не приносящая облегчение больному, вздутие живота. При желчной колике боль локализуется в правом подреберье или подложечной области, иррадиирует под лопатку справа, или ключицу. Боль может иррадиировать за грудину и в область сердца, имитируя боли в сердце (стенокардию) – холецистокардиальный рефлекс.

Приступ желчной колики требует неотложной помощи, терпеть боль не следует, необходим вызов скорой помощи, возможно госпитализация в стационар.

См. обследования при болезнях желчевыводящих путей.

Панкреатическая колика

Боли при хроническом панкреатите (болезнях поджелудочной железы) в 80-90 % случаев является основным характерным признаком болезни.

Боли носят характер рецидивирующих (повторяющихся) приступов — «панкреатические колики» и нередко приобретают постоянный изнуряющий характер.

Первые годы в начальной стадии заболевания боли интенсивные — частые, требующие интенсивной терапии, через 5-10 лет боли ноющего характера, тупые без четкой локализации и иррадиации. Это признак прогрессирования заболевания с развитием ферментативной недостаточности поджелудочной железы. В период развития осложнений, через 7-15 лет (но может случиться в любой стадии заболевания) боли становятся редкими невыраженными. В клинических проявлениях тогда выходят на первый план проявления ферментативной недостаточности (внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы) и нарушения внутрисекреторной функции Могут быть нарушения углеводного обмена, может быть сахарный диабет.

Локализация болей зависит от поражения различных частей поджелудочной железы, так при поражении головки – боли в правом подреберье, тела – боли в подложечной области, при поражении хвоста железы боли в левом подреберье. При поражении всей железы наблюдаются «опоясывающие» боли, которые встречаются у 30-35% больных.

Часто возникает иррадиация болей в левую лопатку, в левую половину грудной клетки, в область сердца.

Боли обычно возникают через 30-40 минут после обильной, жирной пищи, употребления алкоголя, холодных шипучих напитков, острых приправ, большого количества сырых овощей, цитрусовых.

Боли могут сохраняться от 30 минут до 3 и более часов.

Боли могут провоцироваться психоэмоциональным стрессом, тяжелой физической работой, переохлаждением, переедание.

Нередко наблюдаются голодные боли, возникающие через 4-6 часов после приема пищи.

При болях пациенты занимают вынужденное положение, они не могут лежать на спине, облегчение находят только в коленно-локтевом положении или на животе, боли могут сохраняться от 30 минут до 3 и более часов, пациенты переходят на голод и прием щелочных вод.

См. обследования при хроническом панкреатите.

Боли в животе вокруг пупка

Боли, локализующиеся в средней части живота вокруг пупка, носящие схваткообразный или постоянный распирающий характер, которые исчезают или уменьшаются после стула, наблюдаются при заболеваниях кишечника. См. обследования при хроническом энтерите, колите.

Боли схваткообразные (спазмы кишечника), или тупые распирающие сочетаются со вздутием живота (растяжение толстой кишки газами, локализуются в боковых или нижних отделах живота, в правой и левой подвздошных областях, в левом и правом подреберьях, над пупком. Боли могут возникать или усиливаться после еды через 7-8 часов, иногда в середине ночи или под утро («симптом будильника») перед дефекацией и проходят после отхождения газов и стула.

Боли могут быть постоянные в разных отделах живота, усиливающиеся при быстрой ходьбе, езде, физических упражнениях, после стула и очистительной клизме, что свидетельствует о поражении лимфатических узлов в брюшной полости или развитии периколита (воспаления наружной оболочки кишечника), поражении солнечного сплетения.

Боли при болезни Крона зависят от локализации процесса: сильные схваткообразные после еды, тупые, постоянные связаны с распространением процесса на серозную оболочку кишечника с образованием спаек с окружающими органами. Чаще боли локализуются в левом верхнем квадранте живота и околопупочной области при поражении тощей кишки и правой подздошной области в случаях дистального илеита (поражении подвздошной кишки).

См. обследование при болезни Крона.

Ощущения давления, распирания в прямой кишке, ее неполное опорожнение после дефекации (стула), мигрирующие боли в животе, переливание, урчание наблюдаются в случае проктосигмоидита (поражения прямой и сигмовидной кишок), при появлении алой крови необходимо исключить хронический геморрой и неспецифический язвенный колит (НЯК).

См. обследование кишечника

Синдром острого живота — сложный клинико-диагностический комплекс, обусловленный патологическими изменениями, происходящими в абдоминальной полости и нарушающими функционирование всего организма. Он проявляется нестерпимой болью в животе, напряжением его мышечного каркаса, интоксикационными явлениями и нарушением моторно-эвакуаторной способности пищеварительного тракта. Синдром требует экстренной госпитализации, срочного проведения диагностических мероприятий и оказания неотложной помощи квалифицированными хирургами.

Синдром острого живота является проявлением воспалительных заболеваний, дисциркуляторных процессов, травматического повреждения, непроходимости кишечника и некоторых других расстройств. Все они имеют сходные клинические проявления: острое начало, резкая боль, доскообразная брюшная стенка, специфические симптомы мышечной защиты и раздражения париетальной брюшины.

Понятие «острый живот» было введено в 1940 году Генри Мондором, написавшим книгу о диагностике неотложных состояний. Патологический процесс он назвал «катастрофой в брюшной полости». После того, как научный труд опубликовали, практикующие хирурги стали активно изучать и обсуждать этиологию, клинику, диагностику и лечение этого синдрома.

Острый живот ассоциируется с болью. Но этот недуг – не просто боль. Он представляет реальную угрозу для человеческой жизни. Чтобы добиться полного восстановления здоровья, необходимо выяснить причину синдрома. Для этого следует собрать анамнез, осмотреть пациента, провести рентгенографическое, ультразвуковое и лапароскопическое обследование. Раннее обращение за медицинской помощью позволяет избежать такого тяжелого осложнения, как перитонит – воспаление оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри. Только безотлагательное ургентное хирургическое вмешательство, выполненное квалифицированны специалистом, сможет спасти жизнь больному.

Этиология

Причины острого живота весьма разнообразны. Острые воспалительные процессы, развивающиеся в брюшной полости, чаще всего приводят к появлению синдрома. Условно их подразделяют на несколько групп:

• Воспаление органов, расположенных в абдоминальной полости – червеобразного отростка, различных отделов тонкой и толстой кишки, желчевыводящих протоков и желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы;
• Прободная язва желудка или кишечника с образованием сквозного отверстия в стенке органа;
• Прекращение кровоснабжения – эмболия или тромбоз сосудов брюшины, мезентериальная ишемия, инфаркт кишки или ее непроходимость;
• Внутрибрюшное кровотечение, вызванное разрывом яичника, пищеварительных желез, селезенки, прободной язвой, геморрагическим гастритом;
• Онкопатология — доброкачественные или злокачественные новообразования в желудке, кишечнике, печени;
• Травмы живота, повреждение стенок внутренних органов инородным телом;
• Инфекционные процессы — сальмонеллез, дизентерия, пищевые отравления.

Заболевания органов малого таза также могут сопровождаться признаками острого живота, но происходит это несколько реже. К ним относятся:

1. Патология женских половых органов – оофорит, сальпингит, сальпингоофорит, осложненная внематочная беременность,
2. Поражение почек – гнойное воспаление, инфаркт, колика, гнойное расплавление околопочечной клетчатки, камни в мочеточниках,
3. Урологическая патология – простатит, перекрут яичка, дизурия, ишурия.

Патологии, «симулирующие» острый живот:

• Сердечные – разрыв аневризмы аорты, острое проявление ишемической болезни сердца, ТЭЛА, воспаление оболочек сердца — перикарда, миокарда,
• Неврологические – межпозвоночная грыжа, радикулит, миелит, остеомиелит, спондилоартроз, межреберная невралгия,
• Легочные — воспаление плевры, легких,
• Инфекционные – грипп, паротит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, скарлатина,
• Травматические – переломы ребер и позвонков, костей таза,
• Системные и эндокринные — ревматизм, сахарный диабет,
• Онкологические.

Симптоматика

Основными проявлениями синдрома острого живота является боль, напряженность мышечного каркаса живота и расстройство перистальтической активности пищеварительного тракта. Эти признаки всегда сопутствуют синдрому, независимо от его первопричины. С остальными второстепенными симптомами они сочетаются в разных вариациях.

1. Болевой синдром возникает первым. Боль имеет разную локализацию и интенсивность. При травмах и перитоните она выражена максимально. Заболевания с тяжелой интоксикацией отличаются блуждающим характером боли и ее постепенным нарастанием. Большинство больных описывают кинжальную, схваткообразную, жгучую, изнуряющую боль в животе. Возможна миграция болезненности и ее распространение на соседние органы. Острая боль может чередоваться с периодами мнимого благополучия или сопровождаться явлениями диспепсии — рвотой, тошнотой, икотой.
2. Симптом «ваньки-встаньки» – признак внутрибрюшного кровотечения, характеризующийся уменьшением болезненности в животе в положении сидя. При быстром переходе из лежачего в сидячее положение может развиться приступ головокружения с потерей сознания. Это связано с перемещением выпота в абдоминальной полости и раздражением болевых рецепторов. «Френикус-симптом” является признаком отраженной болезненности. С его помощью можно заподозрить острый холецистит или панкреатит.
3. Напряженность мышц живота усиливается при появлении экссудата, крови, желудочного содержимого в абдоминальной полости. Эти вещества оказывают раздражающее воздействие на париетальную брюшину, которая обильно иннервируется соматическими чувствительными нервами.
4. Чередование поноса и запора, вздутие живота, выраженный метеоризм – признаки дисфункции кишечника.
5. Интоксикация с высокой температурой, тахикардией, рвотой практически всегда присутствует при патологии.
6. При синдроме острого живота рано или поздно возникают признаки анемии: бледность кожи, холодный и липкий пот, озноб.
7. В запущенных случаях развивается шок, проявляющийся апатией, отрешенностью, вялостью, пассивностью, заостренными чертами лица с землянистым оттенком кожи.

Клинические проявления синдрома острого живота в каждом конкретном случае могут отличаться и дополняться признаками основного заболевания:

• Аппендицит начинается внезапно: на фоне полного благополучия появляется боль, которая постепенно нарастает. Она локализуется сначала в эпигастральной области – над пупком, а спустя некоторое время опускается, смещаясь вправо, или распространяется на весь живот. Боль усиливается при кашле, чихании и ходьбе, но не иррадиирует в соседние зоны. Больным очень сложно показать на себе болезненный участок. Пальпаторно врач ощущает спазмированную мышцу справа, а пациент — новый приступ боли в правом боку. Болевой синдром сопровождается диспепсией – однократной рвотой. Из-за пареза кишечника возникает запор.
• Острая кишечная непроходимость характеризуется внезапной и схваткообразной болью, интенсивность и выраженность которой зависит от вида и причины непроходимости, а также рвотой, задержкой стула и газов, тахикардией, повышением давления и температуры тела, налетом на языке, напряженностью и асимметрией живота, «шумом плеска или падающей капли».
• Прободная язва желудка проявляется нестерпимой, кинжальной болью, мешающей больному нормально дышать. Он занимает вынужденное положение, которое сохраняет долгое время. Боль часто иррадиируют в верхнюю конечность, шею, плечевой пояс. Больные бледнеют, покрываются холодным потом, лежат с подтянутыми ногами. У них учащается сердцебиение, снижается артериальное давления, возникает рвота.
• Печеночная колика проявляется нарастающей болью в правом подреберьи, постепенно распространяющейся на поясницу, верхнюю часть туловища, шею.
• Панкреатит сопровождается опоясывающей, стреляющей, сверлящей болью, неукротимой рвотой желчью, не приносящей облегчения, метеоризмом, сухостью во рту, икотой, тошнотой и отрыжкой.
• Боль при почечной колике возникает внезапно в поясничной области и иррадиирует в нижнюю часть живота, паховую область, половые органы. Она сопровождается диспепсическими явлениями, метеоризмом, гипертензией, тахикардией, ознобом.
• При инфаркте миокарда жестокая боль за грудиной давит, жжет, сжимает, может отдавать в руку, плечо, спину, челюсть, шею, верхнюю часть живота, тем самым напоминая клинику острого живота. Она сопровождается страхом смерти, одышкой, бледностью, предобморочным состоянием.
• Острая пневмония и плеврит сопровождаются болезненными ощущениями в надпупочной области, сильным ознобом, лихорадкой, нарушением дыхания, одышкой, мигренозными пароксизмами, вялостью, рвотой, возбужденностью и помутнением рассудка, втягиванием кожи при вдохе со стороны воспаленного участка, сильным кашлем,тахикардией.
• Простатит проявляется пульсирующей, резкой болью, сосредоточенной в паху и распространяющейся на поясничный отдел позвоночника, промежность, нижнюю конечность. При этом позывы к мочеиспусканию становятся частыми, а дефекацией болезненной. Возникает дизурия, половая слабость, депрессия.
• Симптомами кишечных инфекционных заболеваний являются: схваткообразная боль в животе, уменьшающаяся после дефекации, диарея, тенезмы, слизь, кровь, гной в фекалиях.

Диагностические мероприятия

Специалисты-медики любого профиля и квалификации могут на практике столкнуться с синдромом острого живота. Их основная задача — определить причину недуга. Сделать это надо быстро и правильно. Поскольку прогноз синдрома ухудшается со временем. Неторопливый подход здесь недопустим.

Чтобы помочь больному и спасти ему жизнь, необходимо уметь диагностировать данное расстройство. Для этого существует определенная схема обследования.

1. Сбор анамнеза заключается в выяснении подробностей появления боли: когда появилась, при каких обстоятельствах, внезапно или постепенно, где локализуется, сопровождается ли рвотой, поносом или иными диспепсическими явлениями. Важным моментом является периодичность и характер стула, окрас каловых масс. У женщин собирают гинекологический анамнез: уточняют перенесенные гинекологические заболевания, регулярность менструального цикла, дату последних месячных.
2. Физикальное обследование заключается в осмотре больного, оценке общего состояния путем измерения пульса, температуры, давления, определении формы живота, выявлении рубцов и грыж, участия живота в акте дыхания. Необходимо понаблюдать за общим состоянием больного: возбужденный он или вялый, пассивный. При осмотре языка следует обратить внимание на наличие сухого сероватого налета. Лицо больного бледное с каплями пота на лбу, с заостренными чертами и впалыми глазами.
3. Пальпаторно определяют симптомы раздражения брюшины, находят новообразования в животе, выявляются место локализации боли. Пальпацию проводят крайне осторожно, стараясь сильно не давить, чтобы не спровоцировать мощный болевой приступ. Симптом Щеткина-Блюмберга заключается в следующем: при надавливании на живот и резком отнятии руки у пациента усиливается боль. Этот диагностический тест всегда положителен при наличии в животе острого воспаления или прободной язвы.
4. Ректальное исследование проводится с целью выявления болезненности при прощупывании стенок прямой кишки. Это признак скопления жидкости в малом тазу. Во время ректального исследования обнаруживают опухоли и раздутые петли кишечника. Этот метод особенно информативен при обследовании детей.
5. Вагинальное исследование показано всем женщинам с острой болью в животе. Оно позволяет выявить скопление в малом тазу геморрагического экссудата или выпота, болезненность и нависание сводов влагалища, размеры придатков. Эта диагностическая методика необходима для дифференцировки хирургической патологии органов брюшной полости и заболеваний женской репродуктивной системы.
6. Лабораторная диагностика выявляет общие признаки воспаления и анемии.
7. Обзорная рентгенография органов брюшной полости считается одним из самых информативных диагностических методов. На снимках можно увидеть свободный газ в полости живота, экссудат, объемное образование.
8. Рентгеноконтрастное исследование проводится в особых случаях, когда невозможно определить причину синдрома иными методами. Проводят простое контрастирование желудка, селективное рентгеноконтрастное исследование чревного ствола аорты и его ветвей, верхней и нижней брыжеечных артерий.
9. УЗИ органов брюшной полости позволяет рассмотреть их структуру, выявить экссудат, газ, новообразование, инвагинацию кишечника и прочие причины острого живота. УЗИ актуально при подозрении на урологические или гинекологические заболевания. Этот метод получил широкое распространение благодаря целому ряду преимуществ: он неинвазивный, высокоинформативный и не требующий подготовки больного.
10. В некоторых случаях дополнительно проводят ФЭГДС, ректороманоскопию и колоноскопию.
11. Лапароскопию, лапароцентез и лапаротомию выполняют в особо тяжелых случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз патологии.

С помощью перечисленных выше методик можно выявить и исключить нехирургическую патологию, имитирующую острый живот. Больным с тяжелыми хроническими заболеваниями не всегда разрешено проводить экстренные операции. При наличии инфаркта миокарда, пневмонии, плеврита, почечной или печеночной колики любая операция может ухудшить общее состояние пациента и даже привести к смерти.

Лечебный процесс

Первая доврачебная помощь лицам с синдромом острого живота заключается в следующем: больного необходимо успокоить, уложить на спину, приложить к животу холод и вызвать скорую помощь. Чем раньше будет вызвана неотложка, тем больше шансов на выздоровление. Пациентов с явными признаками патологии доставляют в хирургию. Лиц, находящихся в критическом состоянии, госпитализируют в реанимацию для проведения противошокового лечения. Общетерапевтические мероприятия будут максимально эффективными только в случае раннего обращения к врачу.

Выбор тактики лечения и типа операции зависит от конкретных причинных факторов. Если в ходе диагностических процедур было установлено, что патологический процесс локализован в брюшной полости, проводится экстренная операция. Ее выполняют сразу после госпитализации или в первые 2-4 часа после осмотра. Экстренная хирургическая помощь улучшает прогноз патологии и значительно снижает частоту осложнений. Если пациент находится в состоянии предсмертной агонии, операцию начинают немедленно.

Всем больным запрещено есть, пить, курить, клизмиться, прикладывать теплую грелку к животу. Применение анальгетиков ослабит боль и снимет напряжение с мышц живота, что сделает смазанной клинику и приведет к диагностическим ошибкам.

После постановки диагноза врач, чтобы хоть немного облегчить состояние больных, назначает спазмолитические препараты – “Но-шпу”, “Папаверин”. Перед операцией пациентам промывают желудок и вводят катетер в вену для проведения инфузионной терапии, позволяющей восполнить кровопотерю, нормализовать КОС и определить центральное венозное давление. Больным внутривенно вводят раствор глюкозы, электролитов, плазмозаместителей, “Альбумин”, кровь, антибиотики.

Прогноз

Прогноз синдрома острого живота неоднозначный. На исход патологии оказывают влияние следующие факторы: непосредственная причина синдрома, возраст пациента, сопутствующие болезни, своевременность проведения операции. Длительно текущее гнойное воспаление брюшины, некротическое повреждение кишечной стенки, мезентериальный тромбоз ухудшают прогноз синдрома, особенно у ослабленных лиц, стариков и малышей. Ранняя диагностика и правильная терапия снижают уровень летальности.

Видео: острый живот – чем опасны симптомы острой хирургии