После сна болит сустав ноги
Современные специалисты располагают широким спектром методов диагностики опорно-двигательного аппарата: рентгенография, УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография – это далеко не полный перечень доступных технологий. Перед невропатологом или травматологом не стоит проблема дефицита методик, зато остается задача формирования оптимального алгоритма обследований. Алгоритм диагностики и лечения для каждого пациента составляется индивидуально, на основе собранного анамнеза и симптомов.
В зависимости от происхождения боль в спине может быть охарактеризована как вертеброгенная или невертеброгенная дорсалгия. Другими словами, причина боли может крыться в позвоночнике или не в позвоночнике. Практика показывает, что медикам приходится иметь дело с вертеброгенной дорсалгией в 9 случаях из 10, когда пациенты приходят с жалобами на боли в спине, поэтому диагностика должна быть направлена на изучение состояния позвоночного столба. При этом боль может быть специфической или неспецифической. Неспецифические боли чаще всего связаны с компрессией корешков спинномозговых нервов. Основных рекомендаций по алгоритму диагностики несколько:
- При первичном опросе и осмотре пациента врач должен обратить внимание на «симптомы угрозы», которые указывают на вероятность наличия серьезной, опасной для жизни патологии. К таким «симптомам угрозы» принадлежат стойкие боли в спине с детского возраста, резкое снижение массы тела, боли на фоне лихорадки, симптомы поражения спинного мозга, немеханический характер боли, когда она не уменьшается в состоянии покоя. Также специалиста должны насторожить жалобы на скованность по утрам и изменения в анализах мочи, крови.
- При выявлении «симптомов угрозы» клинико-инструментальное обследование проводится в обязательном порядке. Если диагностика не подтверждает наличие патологии, боль признается неспецифической.
- Если «симптомов угрозы» и корешковой боли нет, дополнительные диагностические процедуры не являются обязательными – терапия может быть назначена без них.
- Важно помнить, что методы визуализации часто выявляют дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике даже у пациентов, которые вовсе не жалуются на боли в спине. Обнаруженные изменения в позвоночнике совсем не обязательно будут причинами возникновения боли.
- Методы визуализации рекомендованы в неясных случаях происхождения болевого синдрома, особенно если есть подозрение на наличие опухоли или инфекционного процесса.
Основные методы диагностики
- Рентгенография.
- Компьютерная томография (КТ).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Электронейромиография (ЭМГ).
- Ультразвуковое исследование (УЗИ).
- Ультразвуковое сканирование (сонография)
- Артроскопия.
Базовая оценка поражений скелета и суставов начинается с рентгенографии – этот метод не может визуализировать изменения в мягких тканях, зато дает возможность изучить состояние позвоночного столба и дисков. Рентгенологическое исследование намного дешевле КТ и МРТ и на первом этапе позволяет сориентироваться, насколько тяжелое поражение опорно-двигательного аппарата имеет место быть. Основной причиной болей в спине, потери чувствительности, снижения двигательного диапазона считается корешковый синдром. Грыжи, протрузии, остеофиты и другие патологические изменения воздействуют на корешки нервных окончаний, вызывая боли разной степени интенсивности. Кроме того, болевой синдром может быть связан с травмами, искривлениями, воспалениями, смещением позвонков или их нестабильностью. Все эти патологии поддаются диагностике с помощью рентгенографии, а если этого метода недостаточно, то чтобы определить причину боли, пациенту назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Если рентгенологические снимки визуализируют изменения в одних только костях, то полученное с помощью КТ или МРТ послойное изображение дает возможность рассмотреть изменения в хрящах и мягких тканях. Две эти методики практически вытеснили миелографию – рентгеноконтрастное исследование ликворопроводящих путей. Выбирая между миелографией и томографией, всегда стоит отдать предпочтение последней, поскольку КТ и МРТ отличаются большей информативностью и точностью.
Мультиспектральная компьютерная томография (МСКТ) визуализирует поперечное изображение костей и суставов. Этот метод помогает дифференцировать костные и мягкие ткани, выявить незначительные различия в плотности нормальных и патологически измененных участков. И все же МСКТ уступает магнитно-резонансной томографии, которую можно назвать единственным методом комплексной оценки мышечно-скелетной системы. Принципиальное различие между КТ и МРТ заключается в том, что последний метод с большей точностью визуализирует мягкие ткани, с его помощью можно рассмотреть нервные волокна, поэтому МРТ назначается, когда требуется информативная диагностика поражения мышечных и нервных тканей. В отличие от компьютерной томографии, эта технология позволяет определить переломы без смещения костей. Основное преимущество в случае исследования позвоночника – способность обнаружить нарушение целостности суставной хрящевой ткани. МРТ незаменима, когда речь идет о повреждениях фиброзно-хрящевых структур.
Одна из причин, по которым предпочтение может отдаваться КТ, – более доступная стоимость. Однако нужно помнить: некоторые виды травм и патологий с трудом определяются лучевыми методами. Например, с помощью рентгенографии или КТ крайне редко удается диагностировать контузию кости.
Если боли в спине сопровождаются судорогами, онемением, потерей чувствительности и снижением рефлексов, дополнительно может быть назначена электронейромиография (ЭМГ) – этот метод диагностики позволяет установить степень поражения нервов и с точностью определить, какие именно волокна вовлечены в патологический процесс. В качестве вспомогательного способа диагностика ЭМГ может подсказать, как быстро развивается заболевание и составить прогноз.
Ультразвуковая диагностика (УЗИ) дает возможность установить повреждения сухожильно-связочного аппарата, выявить и оценить свободные внутрисуставные тела, разрывы мышц, сухожилий, связок. Благодаря непосредственному контакту с пациентом во время УЗИ можно акцентировать внимание на местах наибольшей болезненности. Ультразвуковое сканирование или сонография призвана исследовать состояние позвоночника и суставов, обнаружить патологии сухожилий. Этот метод сопоставим по эффективности с КТ и МРТ, но стоимость диагностики намного ниже. Ее следует назначить, если есть признаки воспаления тканей или ущемления нервных окончаний.
Реже прочих методов специалисты прибегают к артроскопии – минимальной хирургической манипуляции, которая осуществляется для диагностики состояния суставов. Через микроразрез в ткани сустава вводится артроскоп. Артроскопия используется еще и в качестве методики лечения межпозвонковой грыжи или тяжелой формы искривления.
Короткие рекомендации по выбору метода обследования | ||
Вероятные причины болей | Визуализация | Дополнительная диагностика |
Опухоль | Рентгенография или МРТ | СОЭ |
Грыжа диска | МРТ | ЭМГ |
Стеноз позвоночного канала | МРТ | ЭМГ |
Компрессионный перелом позвонка | Рентгенография | – |
Синдром конского хвоста | МРТ | – |
Спинальная инфекция | МРТ | СОЭ |
Выраженный неврологический дефицит | МРТ | ЭМГ |
Показатели неэффективности диагностики и лечения
И пациенту, и врачу важно вовремя понять, что выбранные меры не возымели желаемого действия. На это могут указать несколько признаков. Первый – если человек продолжает жаловаться на дискомфорт в области хребта при отсутствии остеохондроза, грыж и протрузий. Второй признак, указывающий на то, что диагностика и лечение болей в спине были проведены не качественно, – постоянный прием болеутоляющих препаратов при отсутствии тяжелых патологий.
Когда нужно пройти диагностику позвоночника?
- Если боль в спине возникла после травмы (рентгенография, КТ).
- Если боль возникает без видимых причин и внешних воздействий (КТ).
- Если острая боль удерживается дольше 3 дней (рентгенография, МРТ).
- Если слабая боль начинает постепенно усиливаться (рентгенография, МРТ).
- Если болевые ощущения в спине сопровождаются повышением температуры тела, общей слабостью и недомоганием (МРТ).
- Если вместе с болевыми ощущениями отмечается понижение или повышение артериального давления (КТ, МРТ).
- Если боль отдает в левую часть груди, левую руку или левую сторону челюсти (МРТ).
- Если боль возникает после физических нагрузок и определенных движений (рентгенография).
- Если кроме болей в спине отмечается значительная беспричинная потеря веса (МРТ).
Полезные ссылки по теме
Обзор методов диагностики при хронических болях в спине
Минимальные требования к первичному медицинскому осмотру, который должен сделать врач, при жалобах на боли в спине
Магнитно-резонансная томография позвоночника. Виды оборудования, как происходит исследование и как разобраться в МРТ-снимках
Показания и противопоказания к проведению компьютерной томографии позвоночника.
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Как разобраться во всех причинах боли в пояснице и дать пациенту обоснованные рекомендации?
Для этого пациентам с проблемами со стороны спины необходимо задать следующие вопросы:
- Расскажите о Ваших проблемах в нижней области спины (пояснице).
- Какие у Вас симптомы?
- Испытывали Вы слабость, онемение или внезапные резкие боли?
- Отдает ли боль/онемение куда-либо?
- Появились ли у Вас изменения в режиме стула и мочеиспускания?
- Как проблемы со спиной влияют на вашу работу/школу/ведение домашнего хозяйства?
- Как Ваши проблемы со спиной влияют на Ваш досуг/развлечения?
- Какова Ваша жизнь в целом?
- Есть ли у Вас какие-то проблемы с работой или дома?
- Расскажите, что Вы знаете о проблемах со спиной; испытывали ли Вы боль в пояснице раньше, есть ли у Вас родственник или знакомый с проблемами со спиной?
- Какие у Вас есть опасения по поводу этой проблемы?
- На проведение каких тестов Вы рассчитываете?
- На какое лечение Вы рассчитываете?
- Какие изменения Вы можете провести на работе/дома/в школе, чтобы минимизировать Ваш временный дискомфорт?
Кроме того необходимо обратить внимание на следующие признаки:
- Возраст. Чем старше пациент, тем больше вероятность развития у него наиболее частых заболеваний позвоночника: остеохондроза и остеоартроза. Однако не следует забывать, что вместе с этими «возрастными» заболеваниями у пожилых увеличивается риск злокачественных новообразований. Для молодых пациентов наиболее частая причина боли в пояснице — небольшие травмы во время занятий спортом. Из заболеваний позвоночника самая частая причина — спондилоартропатии. Помимо боли в пояснице у этих пациентов обязательно присутствуют другие проявления заболевания (псориаз, увеит, уретрит, диарея и др.). У детей в возрасте до 10 лет при появлении боли в пояснице в первую очередь исключают заболевания почек и органические заболевания позвоночника (опухоль, остеомиелит, туберкулез).
- Связь боли с предшествующей травмой, физической нагрузкой. Такая связь присутствует при развитии травм или проявлениях остеохондроза.
- Сторона боли. Односторонняя боль характерна для остеохондроза, двусторонняя — для остеохондропатий.
- Характер боли. Внезапное появление сильной боли, которая не уменьшается при приеме традиционных анальгетиков и сопровождается коллапсом, парезом со снижением чувствительности, свидетельствует о наличии разрыва аневризмы брюшной аорты или кровоизлияния в забрюшинную клетчатку — ситуации требуют экстренной медицинской помощи.
- Изменение боли при движении, в покое, в различных положениях. При остеохондрозе боль усиливается при движениях и в положении сидя, проходит в положении лежа. Спондилоартропатии характеризуются прямо противоположным отношением к двигательной активности: боль усиливается в покое и проходит при движениях.
- Суточный ритм боли. Большинство заболеваний позвоночника имеют суточный ритм боли. Исключение составляют злокачественные новообразования, остеомиелит и туберкулез позвоночника, когда боль постоянная в течение суток.
В диагностике болей в пояснице помогают: история болезни; выявление серьезных причин, вызывающих боль в пояснице; выявление радикулопатии; определение риска затяжной боли и инвалидности.
Тестирование на ущемление нервных окончаний в поясничном отделе
1. Попросите пациента лечь на спину и как можно сильнее выпрямиться на кушетке | 4. Следите за любыми движениями таза до появления жалоб. Настоящее седалищное напряжение должно вызвать жалобы до того как подколенное сухожилие растянется в достаточной степени для перемещения таза |
2. Положите одну руку над коленом экзаменуемой ноги, достаточно сильно надавите на колено, чтобы как можно больше выпрямить колено. Попросите пациента расслабиться | 5. Определите уровень подъема ноги, на котором появляются жалобы у пациента. Затем определите наиболее отдаленное место испытываемого дискомфорта: спина, бедро, колено, ниже колена. |
3. Ладонью одной руки возьмитесь за пятку, медленно поднимите выпрямленную конечность. Скажите пациенту: «Если это Вас беспокоит, дайте мне знать, я перестану» | 6. Держа ногу предельно вытянутой и поднятой, потяните лодыжку вперед. Определите, вызывает ли это боль Вращение конечности во внутрь может также повысить давление на нервные седалищные окончания |
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Осмотр врачем при болях в пояснице
Физикальный осмотр — общий осмотр, осмотр спины: тестирование на выявление ущемленного нервного окончания; сенсорное тестирование (боль, онемение) и моторное тестирование.
Хотелось бы подчеркнуть, что причины боли в пояснице могут быть самые разные, боль в пояснице нередко служит сигналом серьезных заболеваний внутренних органов, поэтому при появлении острой боли в пояснице следует избегать самолечения и для установления правильного диагноза необходимо произвести ряд исследований.
Поставить правильный диагноз помогают дополнительные анализы и дифференциальная диагностика.
Тестирование на ущемление нервного окончания поясничного отдела
Тестирование | Нервное окончание | ||
L4 | L5 | S1 | |
Моторная (двигательная) слабость | Растяжение четырехглавых мышц | Дорсальное сгибание большого пальца и стопы | Сгибание стопы и большого пальца |
Осмотр-скрининг | Присесть на корточки и встать | Пройти на пятках | Пройти на носках |
Рефлексы | Снижение коленного рефлекса | Достоверного метода нет | Снижение рефлекса лодыжки |
Исследования для диагностики болевого синдрома в спине
Причина болевого синдрома | Исследования |
Нерадикулярная боль: — отсутствие в анамнезе травмы или факторов риска — подозрение на скрытую инфекцию — спондилолистез, не поддающийся | Рентгенография в передне-задней и боковой проекциях. Остеосцинтиграфия, МРТ Рентгенография в положениях сгибания-разгибания, КТ, МРТ, остеосцинтиграфия |
Радикулярная боль: — персистирующие симптомы — ишиальгия с неопределенным | МРТ ЭМГ, КТ, МРТ |
Травма: — поражение двигательного нервного ствола при минимальной травме у пациента с возможными структурными изменениями костной ткани | Рентгенография после установления механизма травмы |
Подозрение на остеомиелит — над позвонком определяется точка, болезненная при пальпации | МРТ |
Неопластические процессы в анамнезе, клинические проявления согласуются с метастатическими поражениями | Остеосцинтиграфия, МРТ |
В диагностике боли в пояснице могут также помочь приведенные ниже алгоритмы №1-5.
[7], [8], [9], [10]
Особенности опроса больного при боля в пояснице
Известно, что наиболее распространенной причиной посещения врача-ортопеда является боль в пояснице. При сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на уточнение структуры боли: ее характер, что ее усиливает, а что облегчает, в связи с чем она возникла. Важно также уточнить, нет ли нарушений со стороны кишечника или мочевого пузыря. При болях в нижнем отделе спины довольно часто боль иррадиирует по ноге (ишиалгия): такая боль может сопровождаться корешковыми симптомами.
[11], [12], [13], [14]
Осмотр больного с жалобами на боли в пояснице
Больной может оставаться в брюках с подтяжками — это не мешает осмотру и пальпации спины, определению кожной температуры и выявлению местной болезненности. Врач оценивает следующие движения: сгибание (больной наклоняется вперед и достает пальцами рук до кончиков пальцев ног с выпрямленными коленными суставами; при этом следует обратить внимание, какая часть этого движения происходит за счет спины, а какая — за счет сгибания в бедрах: при сгибании спины она имеет плавно закругленный контур), разгибание (дугообразное отклонение позвоночника назад), латеральное сгибание (больной наклоняется вбок, а кисть двигается по соответствующему бедру вниз) и ротацию (стопы фиксированы, а плечи совершают круговые движения по очереди в каждую сторону). Движения в реберно-позвонковых суставах оцениваются по разнице объема грудной клетки в момент максимального вдоха и максимального выдоха (в норме 5 см). Для оценки состояния крестцово-подвздошных сочленений врач кладет руки на гребешки подвздошных костей (больной лежит на спине) и давит на них с тем, чтобы шевельнуть кости в указанных сочленениях. Если что-то не в порядке, то в них возникает болезненность. Запомните: при полном сгибании туловища вперед линия, соединяющая точки, расположенные на 10 см выше и на 5 см ниже Ц должна удлиниться не менее чем на 5 см. Если удлинение меньше, то это достоверно свидетельствует об офаничении сгибания. Затем сравнивают мускулатуру на обеих ногах (необходимо измерить окружность бедер), оценивают мышечную силу, потерю чувствительности и выраженность рефлексов (коленный рефлекс зависит главным образом от L4, а ахиллов — от S1; при исследовании плантарного рефлекса стопа должна опускаться).
Поднимание прямой ноги
При жалобах на ишиас врач должен попросить больного лечь на кушетку, и поднять выпрямленную ногу (максимально разогнутую в коленном суставе). При этом седалищный нерв натягивается и в участке механического нарушения возникает корешковая боль характерного стреляющего характера, ирра-диирующая в соответствии с дерматомом и усиливающаяся при кашле и чиханье. Необходимо заметить угол, на который прямая нога может быть поднята до появления боли. Если он меньше 45 °, то говорят о положительном симптоме Ласега.
Другие части тела, которые могут быть осмотрены
Это подвздошные ямки (что было особенно важно во времена, когда часто встречался туберкулезный псоас-абсцесс), живот, таз, прямая кишка а также крупные артерии. Следует помнить, что в кости обычно метастазируют опухоли из молочной железы, бронха, почек, щитовидной и предстательной желез. Следовательно, именно эти органы и должны быть обследованы.
Лабораторно-инструментальная диагностика боли в пояснице
В первую очередь определяют уровень гемоглобина, СОЭ (если она значительно повышена, следует подумать о возможности миепомной болезни), активность в сыворотке крови щелочной фосфатазы (как правило, она резко повышена при костных опухолях и болезни Педжета) и содержания кальция в крови. Производят рентгеновские снимки спины в переднезадней, боковой и косой проекциях (таз, поясничный отдел позвоночника). Затем проводят миелографию и магнитно-ядерную томографию, способные визуализировать конский хвост. При этом следует исключить протрузию межпозвоночного диска, опухоль и стеноз спинномозгового канала. В церебро-спинальной жидкости, полученной при миелографии, необходимо определить содержание белка (оно повышено в церебро-спинальной жидкости, взятой ниже уровня локализации опухоли спинного мозга). Спинномозговой канал хорошо визуализируется при УЗИ и КТ (компьютерная томография). Радиоизотопное сканирование может выявить «горячие точки» опухоли или пиогенной инфекции. Электромиографию (ЭМГ) используют для подтверждения нарушения иннервации по ходу поясничных или крестцовых нервов.
Важно знать!
Какой бывает боль внизу поясницы? Диагностика. Лечение боли внизу поясницы. Как предотвратить боль внизу поясницы? Читать далее…
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку «Отправить отчет» для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.
Источник
