Лечение психогенных болей в животе

Основные принципы лечения болей в животе и других психогенных нарушений функции желудочно-кишечного тракта едины и направлены на проведение коррекции психической, вегетативной и соматической сфер с учетом специфики каждого конкретного синдрома.

Боли в животе психогенной природы требуют лечения, направленного в первую очередь на коррекцию психических расстройств. Применяется психотерапия (рациональная, гипноз, поведенческая терапия, аутогенная терапия), ориентированная в основном на осознание больным связи своих болей с психогенными факторами.

Выбор психотропных средств определяется структурой синдрома психических нарушений. В случае же выявления психического заболевания показаны консультация и лечение у психиатра.

Вегетативную коррекцию проводят обычными средствами — воздействием через дыхательную гимнастику и назначением вегетотропных средств. Дыхательную гимнастику применяют согласно описанной методике. Необходимо подчеркнуть, что экспериментальные данные свидетельствуют о большой роли автоматизма дыхания в регуляции моторики пищеварительного тракта, в связи с чем выработка автоматизма дыхания имеет патогенетически обоснованные показания к лечению не только абдоминальных болей, но и других нарушений гастроинтестинальной системы.

Абдоминальную мигрень лечат по основным правилам лечения мигрени.

Эпилептический генез абдоминальных болей требует назначения противосудорожных средств в зависимости от формы эпилепсии. Наиболее часто применяют сочетания базового препарата фенобарбитала (по 1-5 мг/кг 1-2 раза) с карбамазепинами — финлепсином, тегретолом (по 7-15 мг/кг 2 3 раза). Могут применяться также клоназепам (антэлепсин по 0,1-0,2 мг/кг), бензодиазепины (седуксен по 0,15-2 мг/кг) и другие препараты.

Если в основе абдоминальных болей лежат расстройства гипервентиляционного или тетанического характера, показано назначение минеральных корректоров и проведение специальных мероприятий, направленных на коррекцию дыхательных расстройств.

Терапевтическая эффективность при лечении периодической болезни невысокая. Наиболее эффективными считаются препараты группы 4-аминохолина (плаквенил, делагил и др.), антигистаминные средства (гистоглобулин, пипольфен, супрастин), препараты, влияющие на функцию глубинных, в том числе гипоталамических, структур (галидор, резерпин, бензонал). У части больных пароксизмы болей исчезают при перемене места жительства.

Лечение поражения солнечного сплетения заключается в выявлении причин солярного синдрома и проведения соответствующей этиологической и патогенетической терапии.

При «желудочных» табетических кризах назначают препараты, содержащие йод и висмут, согласно инструкции. Йодид калия или натрия принимают внутрь в виде 3 % раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды. В последующем назначают курс бийохинола и другие препараты.

При лечении порфирии удается предотвратить появление острых эпизодов абдоминальных болей и невропатии, не назначая препараты, которые их вызывают. При появлении клинических симптомов для купирования боли и коррекции ипохондрических расстройств может применяться аминазин. Внутривенное введение глюкозы уменьшает экскрецию предшественников порфирина с мочой; кроме того, показано внутривенное введение левулезы и гематина.

В случае абдоминальных болей вертеброгенной природы лечение состоит в проведении мероприятий, воздействующих на вертебральные и экстравертебральные (в том числе церебральные) механизмы патогенеза. При ослаблении стабильности связочно-суставного аппарата создается пассивная (постельный режим, фиксирующие устройства) фиксация и стимулируется формирование локальной миогенной фиксации (стимулирующий массаж, введение биостимуляторов — стекловидное тело, алоэ, ФиБС, румалон). При наличии грыжи диска необходима консультация нейрохирурга. Показаны препараты десенсибилизирующего действия (пипольфен, димедрол, супрастин), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, вольтарен, бутадион, реопирин, напросин). Эффективны новокаиновые блокады вовлеченных мышц, приводящие к снижению их тонуса и уменьшению боли. Проводят специальные упражнения, направленные на укрепление брюшных мышц, применяют приемы мануальной терапии, показана иглорефлексотерапия.

Боли в животе при других органических неврологических заболеваниях (рассеянный склероз, сирингомиелия, опухоли) тесно связаны с динамикой основного заболевания, и их лечение зависит от терапии соответствующей болезни.

Лечение синдрома раздраженного кишечника и диспепсии заключается в коррекции психовегетативных расстройств и одновременном воздействии на возможные патогенетические механизмы. Назначают антидепрессанты (чаще всего трициклические антидепрессанты) и анксиолитики (препараты диазепинового ряда). Спазмолитики назначают при усилении болей наряду с десенсибилизирующими средствами. Рекомендуется диета с ограничением продуктов, способствующих усилению перистальтики. Противопоказаны слабительные средства. Психогенная рвота требует активного психотерапевтического лечения. Большое значение имеют присутствие врача и применение отвлекающих от процесса еды приемов; используют разгрузочную диетотерапию, а в случае упорной рвоты — голодную диету в сочетании с внутривенным введением глюкозы с аскорбиновой кислотой, подогретые щелочные растворы, препараты фенотиазинового ряда внутрь. Приступы рвоты могут быть купированы внутримышечным введением 5 мл 5 % раствора барбамила и 1-2 мл 10 % раствора кофеин-бензоата натрия. Показаны также препараты психотропного ряда.

Лечение отрыжки и аэрофагии заключается в нормализации психической и вегетативной сфер. В некоторых упорных случаях аэрофагии с ипохондрической фиксацией и фобическими расстройствами требуется длительное психотерапевтическое лечение (иногда с применением гипноза, наркогипноза).

При лечении «кома в горле» необходимо учитывать многомерность и многофакторность патогенетических механизмов. Коррекцию психических (эмоциональных) расстройств проводят психотерапевтическим воздействием (поведенческая, семейная терапия, гипноз) и назначением психотропных средств (трициклические антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики). Отмечается отчетливый эффект при назначении, в частности, альпрозалама (по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение нескольких месяцев). Вегетативная коррекция включает назначение вегетотройных средств (анаприлин, обзидан, беллоид, белласон, пирроксан). Наличие признаков повышенной нервно-мышечной возбудимости требует назначения минеральных корректоров (витамин Т>2, препараты кальция). Важным моментом лечения является устранение признаков дисфункции дыхания и гипервентиляционного синдрома.

Основные принципы лечения психогенной дисфагии в основном те же, что и у больных с комом в горле. Определенный терапевтический эффект при повышении тонуса пищевода с дисфагическими расстройствами и грудинными болями наблюдался при назначении кальций-блокаторов, в том числе гидралазина.

Психогенные залор и понос требуют упорного комплексного лечения. Психотерапия должна быть направлена на коррекцию внутренней картины болезни, редукцию ипохондрической фиксации и фобических нарушений. Требуется длительная психотропная терапия (чаще всего антидепрессантами и нейролептиками). Большую роль в регуляции моторики и секреции системы пищеварения имеет нормализация автоматизма дыхания (см. выше). Вегетотропные препараты должны сочетаться с назначением средств, снижающих повышенную нервно-мышечную возбудимость (витамин D2, препараты кальция, магния). Имеют значение диетотерапия и снятие избыточных ограничений в отношении питания, встречающихся у многих больных. Необходимы ликвидация гипокинезии, применение ряда упражнений по системе йоги, направленных на улучшение функции пищеварительного тракта.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Источник

Лечение психогенных болей в животе

На основании вышеуказанных критериев для психогенной боли любой локализации и собственных данных были разработаны специальные ведущие и дополнительные критерии психогенных абдоминальных болей (Шкроб Е.О., 1991; Молдовану И.В., 1998).

По мнению указанных авторов, ведущими критериями являются:

Боли в животе без органических изменений внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли.
Связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли:

определенная временная связь между объективными дистрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли;
связь между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли;
наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли: наличие в анамнезе в окружении больного абдоминалгий (модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, выявление психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т.д.

Абдоминальные боли не являются признаком психического эндогенного заболевания.

К дополнительным критериям были отнесены:

Необычность клинических проявлений и течения абдоминальных болей и их несхожесть с известными соматическими страданиями.
Изменение поведения больного (получение вторичных привилегий от наличия боли: группа инвалидности, регуляция семейных отношений, возможность избежания неприятных ситуаций и деятельности и т.д.).
Присутствие и других болевых проявлений в различных областях тела и зоне проекции внутренних органов, диффузные болевые проявления («болевая личность»).
Выявление у больного эмоционально-личностных расстройств.
Диссоциация между выраженностью боли и поведением больного.
Определенный эффект от психотерапии и применения психотропных средств.
Выраженный психовегетативный синдром и склонность к пароксизмальному течению.
Необходимо выделить несколько аспектов, касающихся предложенных критериев.

Тесная связь между динамикой ряда параметров психической сферы, событий в жизни больного с дебютом, динамикой течения и манифестацией клинической картины абдоминальных болей является сильным аргументом в пользу диагноза абдоминальных болей психогенной природы. Пациенты, как правило, в течение длительного периода (месяцы, годы) нацелены на поиск органического субстрата своего заболевания, а возможность появления болей в связи с социопсихологическими факторами чаще всего представляется им маловероятной. Более того, мнение о том, что дистресс, переживания могут выявить или обострить соматическое страдание, является вполне реальным и логичным. Поэтому от врача, ведущего поиск возможных психогенных причин болезни, требуются умение, гибкость, знание техники проведения подобного типа анализа. В этой связи важно также уточнить внутреннюю картину болезни, анамнез жизни и пережитых дистрессов, жизненных событий и установить принципиальные для доказательства психогенной природы заболевания факторы, отраженные в предложенных выше критериях. Выделенные авторами дополнительные критерии чаще всего выявляются легче, так как не требуют целенаправленного психологического анализа в отличие от критериев позитивной диагностики (ведущие критерии, пункты 2, а, б, в).

Характерной чертой абдоминальных болей психогенной природы является наличие сопутствующих полисистемных перманентных и пароксизмальных вегетативных проявлений. Абдоминалгии в картине вегетативного криза — достаточно частая клиническая ситуация. При этом боли в животе могут быть первым симптомом или возникают на высоте криза, нередко сопровождаясь усиленной перистальтикой кишечника. Показано, что аб-доминалгии у женщин, страдающих депрессией, являются более неблагоприятными с точки зрения прогноза лечения и длительности болезни (Muris J.W., 1996).

Патогенез психогенных абдоминалгий связан с формированием сложного комплекса патологических цереб-роабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными, эндокринными и гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной интрацеп-тивной перцепции. Сказанное приводит к нарастанию тревоги, которая в дальнейшем еще больше усиливает вегетативную дисфункцию.

Абдоминалгии при психических заболеваниях

Среди пациентов психиатрических клиник, жалующихся на боль, абдоминалгия занимает третье место. Существуют различные описания подобных болей. Их обозначают как «абдоминальные психалгии» и подчеркивают такие особенности проявления заболевания, как отсутствие связи между болью и топографией органов, изменчивость локализации, интенсивности, характера боли, необычные описания «окраски» болей («кусающие», «выкручивает», «печет» и т.д.). Обычно отмечают также и диссоциацию между описанием болей как «чрезмерных», «невыносимых» и достаточно удовлетворительным общим состоянием пациента, его настроением, аппетитом, сном и поведением, которые отмечаются на фоне других психических нарушений. Представленные характеристики позволяют заподозрить у больных сене-сто-ипохондрические и депрессивные нарушения эндогенного происхождения, при которых абдоминальные боли являются лишь частью проявлений клинической картины заболевания (Risser W.L. et al, 1987).

Патогенез боли связан по существу с психическим заболеванием, когда «боль в животе

Абдоминалгий и кардиалгии психогенной природы требуют лечения, направленного в первую очередь на коррекцию психических расстройств. С успехом применяется психотерапия (рациональная, гипноз, поведенческая и аутогенная терапия), ориентированная в основном на осознание больным связи своих болей с психогенными факторами (Mayou R.A. et al., 1997). Выбор психотропных средств определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больного: при доминировании тревожно-фобических расстройств, как правило, назначают бензодиазепины (клоназепам, аль-прозалам, диазепам), депрессивных — антидепрессанты (трициклические антидепрессанты, амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин), ипохондрических — малые нейролептики (сонапакс, мелерил, френолон). Имеется положительный опыт применения препарата Паксил у больных с кардиалгией на фоне депрессивно-ипохондрических нарушений. В случае же выявления психического заболевания показаны консультация и лечение пациента у психиатра. Вегетативную коррекцию проводят назначением вегетотропных средств (а-блокаторы, р-блока-торы, беллоид и др.).

Источник

Психогенные нарушения пищеварительной системы, в том числе боли в животе, встречаются часто как в популяции, так и среди больных, обращающихся за медицинской помощью.

В популяции функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде неотчетливых или эпизодических диспепсий, согласно данным D. Morgan (1973), встречаются у 30% людей. Особенно часты подобные феномены у детей. Жалобы на боль в животе в детской случайной совокупности встречались у 11-15 % [Aplay J., 1975]. В исследованиях W.Thomson, К. Неа-ton (1981) на боль в животе (более 6 раз в течение года) жаловались 20 % обследуемого взрослого населения.

Острая боль в животе, как известно, является драматической ситуацией, требующей неотложной, чаще всего хирургической, оценки и лечения. Достаточно часто боль в животе острого характера является признаком неорганических (психогенных, функциональных) расстройств желудочно-кишечного тракта. Об этом свидетельствует тот факт, что у 10-30% больных, оперированных по поводу острого аппендицита, в удаленном червеобразном отростке при гистологическом исследовании не находят каких-либо изменений; чаще всего такими больными являются молодые женщины.

Специальные исследования больных с болью в животе, оперированных при наличии здорового отростка, выявили частые нарушения со стороны психической сферы (прежде всего депрессивные проявления) и большое количество стрессирующих жизненных событий.

В структуре заболеваемости органов пищеварения функциональный (психогеный) генез расстройств желудочно-кишечного тракта занимает большой удельный вес. Согласно W. Dolle (1976), расстройства желудочно-кишечного тракта психогенной природы выявляются у 30-60 % больных с заболеваниями пищеварительной системы. Среди больных, страдающих различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта с наличием депрессивных расстройств, у 64 % не удавалось найти органического субстрата, при этом обнаруживались боли в животе и синдром раздраженного кишечника.

Боль в животе, не имеющая в своей основе органических изменений и носящая рекуррентный характер, встречалась у 90-95 % больных детей с нарушениями желудочно-кишечного тракта. Среди больных психогенными нарушениями желудочно-кишечного тракта боль в животе как ведущее проявление встречается у 30 % больных. Психогенный характер хронических болей определялся у 40 % больных с абдоминалгиями.

Боль в животе психогенного характера

В этой статье речь пойдет о болях в животе (абдоминалгиях), которые не связаны с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гинекологической сферы и которые представляют большую диагностическую трудность в практической медицине. Сразу следует подчеркнуть, что боли в животе, о которых пойдет речь, имеют, как правило, полифакторную этиологию и патогенез; главными звеньями здесь выступают психогенные, нейрогенные, эндокринные, метаболические и другие механизмы или их сочетания.

Часто в литературе подобные боли обозначаются общим термином «неорганические», что подчеркивает отсутствие традиционных для органического заболевания желудочно-кишечного тракта или гинекологической сферы морфологических изменений, лежащих в основе болезни. Как правило, к таким выводам приходят врачи после клинического анализа и применения современных методов исследования органов брюшной полости (эндоскопия, чаще всего панэндоскопия, радиографические и рентгенографические, ультразвуковые, компьютерно-томографические исследования), а также после диагностической лапароскопии и биопсии различных органов.

Использование указанных современных, достаточно надежных методов исследования повлияло на дальнейшее развитие учения о неорганических болях абдоминальной области.

Тем не менее постановка диагноза абдоминальных болей неорганической природы — трудный вопрос, почти всегда это пробный камень для врача, который должен решать настоящую загадку — уравнение со многими неизвестными. Обычно врач останавливается на том или другом диагнозе в зависимости от личной склонности, собственного опыта или клинического «вдохновения».

Учитывая сложность диагноза неорганических болей в животе, высокую возможность диагностических ошибок, оценка абдоминальных болей как не связанных с заболеваниями органов брюшной полости в прошлом проводилась редко; возможно, это было вполне оправдано. На данном этапе клинические подходы к оценке болей в животе должны быть более активными. На такую возможность указывают следующие обстоятельства:

Исследования феномена боли в последние годы показали, что ощущение боли является чрезвычайно сложным и многоуровневым по механизмам психогенеза феноменом. Боль, имея определенную локализацию в рамках какого-либо органа или системы, имеет одновременно «надорганный» характер, что наиболее отчетливо проявляется при хронической боли.
В последние годы все более ясным становится тот факт, что позитивная диагностика в определении той или иной природы заболевания абсолютно необходима. Для диагностики, например, психогенного заболевания, помимо надежного исключения органической основы болезни, требуется наличие фактов, доказывающих психогенный генез данного страдания.
Прогресс в исследовании психосоматических основ многих заболеваний не только открывает большие перспективы в понимании необходимости единого взгляда на феномен человека и изучение его болезней, но и позволяет формировать определенный понятийный аппарат у практических врачей. Ориентация лишь на поиск и нахождение материального субстрата заболевания без учета психосоматического единства конкретного больного суживает диагностический подход врача, не позволяя ему понимать и видеть возможные пути терапии. Чаще всего подобные ситуации встречаются у врачей хирургических специальностей.

Отсутствие у врача опыта и возможностей тонкого, нестандартного и нешаблонного анализа в поиске причинных связей между болями и патологией какого-либо органа, особенно когда в нем обнаруживаются негрубые нарушения, приводит к тому, что многие пациенты с болями в животе неорганической природы «превращаются из больных в жертвы хирургической избыточности» [strongorten-strongrivine J., 1986].

Классификация болей в животе с позиции невролога

Пытаясь систематизировать имеющиеся варианты болей в животе, необходимо выделить те аспекты, которые входят в компетенцию невролога. Психовегетативные, неврологические механизмы играют различную роль в патогенезе того или иного варианта абдоминальных болей. Тем не менее, неврологический взгляд на данную проблему становится все более и более необходимым с учетом достижений как практической, так и теоретической неврологии. Конечно, между классами психогенных болей в животе и болями, связанными с органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, лежит целая группа болей в животе, при которых ни психогенные, ни органические факторы не являются очевидными причинами возникновения болей. В основе предложенной классификации лежит патогенетический принцип психосоматического единства в широком смысле этого слова. В центре анализа — феномен абдоминальной боли, причем анализ проводится с позиции широкого неврологического подхода с учетом современной классификации вегетативных нарушений.

Боли в животе, связанные с церебральными (надсегментарными) вегетативными нарушениями
- Болей в животе психогенной природы
- Болей в животе смешанного (психогенные с эндогенными включениями) характера
- Болей в животе как проявления психического (эндогенного) заболевания
- Абдоминальная мигрень
- Эпилепсия с абдоминальными припадками
- Абдоминальная форма спазмофилии (тетании)
- Боли в животе у больных с гипервентиляционным синдромом
- Периодическая болезнь
Боли в животе, связанные с периферическими (сегментарными) вегетативными расстройствами
- Поражение солнечного сплетения
- «Желудочные» табетические кризы
- Порфирия
- Боли в животе вертеброгенной природы
- Рассеянный склероз
- Сирингомиелия
- Опухоли головного и спинного мозга
Боли в животе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта неясной этиологии.
- Синдром раздраженного кишечника.
- Диспепсия.

Патогенез абдоминальных болей психогенной природы связан с формированием сложного комплекса патологических цереброабдоминальных связей (прямых и обратных). Аффективные расстройства чаще всего тревожно-депрессивного характера, невротической природы вследствие их сопряженности с вегетативными и эндокринными, гуморальными реакциями приводят к нарушению вегетативно-висцеральной (желудочно-кишечной) регуляции, одновременно снижая пороги вегетативной (висцеральной) интрацептивной перцепции. Это приводит к нарастанию тревоги, которая еще больше усиливает вегетативную дисфункцию. Ряд факторов, таких, как гипервентиляция, повышенная нервно-мышечная возбудимость, усиление моторики желудочно-кишечного тракта, нарушает организацию перцептивной деятельности (нами это было доказано путем изучения динамики сенсорных и болевых порогов).

Патогенез психогенной боли в животе

Ведущие критерии диагностики болей в животе:

наличие болей в животе без органических изменений со стороны внутренних органов или при наличии определенных изменений, которые не в состоянии объяснить выраженность боли (алгически-органическая диссоциация);
связь и вовлеченность психических факторов в феномен боли:
- наличие определенной временной связи между объективными стрессовыми событиями в жизни больного, дебютом и течением (усиление, обострение, уменьшение, исчезновение, изменение) абдоминальной боли;
- наличие определенной связи между динамикой психогенной ситуации, субъективными переживаниями больного и течением абдоминальной боли;
- наличие факторов, которые могли бы объяснить локализацию боли (наличие в анамнезе в окружении больного болей в животе — модель симптома), патологических (заболевание, травмы) и физиологических (беременность) состояний, наличие в структуре психогенных ситуаций, которые способствовали бы патологической фиксации внимания к абдоминальной зоне, и т. д.;
боли в животе не являются признаком психического (психиатрического) заболевания.

Психогенная боль в животе — Диагностика

Боль в животе при абдоминальной мигрени чаще всего встречается у детей и юношей, однако нередко выявляется и у взрослых больных. В качестве абдоминальных эквивалентов мигрени боль в животе одновременно может сопровождаться рвотой и поносом. Рвота, как правило, персистирующая, императивная, с желчью, не приносящая облегчения; боль выраженная, диффузная, может локализоваться в области пупка, сопровождается тошнотой, рвотой, побледнением, похолоданием конечностей. Вегетативные сопутствующие клинические проявления могут быть различной степени выраженности, иногда их яркое проявление формирует достаточно отчетливую картину того или иного варианта вегетативного криза. Длительность абдоминальных болей в этих ситуациях различная — от получаса до нескольких часов или даже нескольких суток. Продолжительность вегетативных сопутствующих проявлений также может быть различной. Важно подчеркнуть, что наличие гипервентиляционных компонентов в структуре вегетативных проявлений может привести к манифестации и усилению таких тетанических симптомов, как онемение, скованность, мышечные сведения и спазмы в дистальных конечностях (карпальные, карпопедальные спазмы).

Психогенная боль в животе — Причины и симптомы

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Источник